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Struktur, die den linken Vorhof von der aufsteigenden Aorta trennt?

Struktur, die den linken Vorhof von der aufsteigenden Aorta trennt?



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In Bezug auf die (erwachsene) Anatomie des menschlichen Herzens:

Der linke Vorhof (LA) und der proximale Teil der Aorta ascendens (Ao) stoßen aneinander, wie in diesem Bild schön zu sehen ist [1]. Gibt es einen Namen für die Mauer(n), die LA und Ao trennen? Und ist dies eine einzelne Struktur (d. h. Septum) oder gibt es einen Sinus?

[1] http://www.radiologyassistant.nl/data/bin/w440/a5097978b829cd_3-chamber.jpg">


Es gibt dort keine besondere Struktur: Sie haben die Wand der Aorta/Adventitia, und wenn Sie ein explantiertes Herz haben, gibt es einen Zwischenraum und dann die Ohrmuschel des linken Vorhofs auf der einen Seite und des rechten Vorhofs auf der anderen. Diese würden alle innerhalb des Perikards enthalten sein.

Dort, wo die Aorta am meisten "berührt", kommen die Lungenvenen in den linken Vorhof: Ich denke, dieses Bild von Gray ist am hilfreichsten.

Abbildung 494. Henry Gray (1825-1861). Anatomie des menschlichen Körpers. 1918.

Es gibt wirklich nicht viel, um diese Venen vom Nicht-Ohrmuschel-Teil des Atriums zu unterscheiden, ähnlich der Vena Cava auf der rechten Seite. Wenn Sie die Venen entlangschneiden würden, würden Sie sich schließlich in das Atrium öffnen.

Das Visible Heart Lab ist eine weitere gute Referenz http://www.vhlab.umn.edu/atlas/aorta für die Herzanatomie.


Answers-2, BIO 3220, Kreislaufsystem

2. Überprüfen Sie die allgemeine Funktion des Kreislaufsystems.
Die allgemeine Funktion des Kreislaufsystems besteht darin, Nährstoffe, Gase, Hormone und Abfallstoffe zu transportieren. Es funktioniert auch bei der Immunität und Temperaturregulierung.

3. Diskutieren Sie die Ontogenese und Phylogenie dieses Systems.
In Bezug auf die Ontogenese, die Entwicklungsgeschichte eines Organismus, ist das Kreislaufsystem das erste System, das in der Entwicklung funktionsfähig ist. Bei allen Wirbeltieren gibt es eine ähnliche Embryologie und Phylogenie. Es gibt jedoch individuelle Unterschiede im Kreislaufsystem.

In Bezug auf die Phylogenie oder evolutionäre Entwicklung weisen die Systeme von Fischen, Amphibien, Reptilien, Vögeln und Säugetieren verschiedene Entwicklungsstadien auf. Bei Fischen hat das System nur einen Kreislauf, wobei das Blut durch die Kapillaren der Kiemen und weiter zu den Kapillaren des Körpergewebes gepumpt wird. Dies wird als “Einzelumlauf” bezeichnet. Das Herz von Fischen ist daher nur eine einzige Pumpe (bestehend aus zwei Kammern). Bei Amphibien und Reptilien wird “doppelter Kreislauf” verwendet, jedoch ist das Herz nicht immer vollständig in zwei Pumpen getrennt. Amphibien haben ein Herz mit drei Kammern. Vögel und Säugetiere zeigen eine vollständige Trennung des Herzens in zwei Pumpen, bei insgesamt vier Herzkammern wird angenommen, dass sich das vierkammerige Herz der Vögel unabhängig von dem der Säugetiere entwickelt hat.

4. Plasma definieren.
Plasma ist der klare, gelbliche Flüssigkeitsanteil von Blut, Lymphe oder intramuskulärer Flüssigkeit, in dem Zellen suspendiert sind. Es unterscheidet sich von Serum dadurch, dass es Fibrin und andere lösliche Gerinnungselemente enthält.

5. Listen Sie die drei gebildeten Elemente im Blut auf und besprechen Sie kurz ihre Funktionen.
Erythrozyten sind rote Blutkörperchen, die Sauerstoff und Kohlendioxid zum und vom Gewebe transportieren, zum Beispiel Hämoglobin, das Sauerstoff transportiert.
Leukozyten sind weiße Blutkörperchen, die den Körper vor Infektionen und Krankheiten schützen, indem sie die Immunität und die Antikörperproduktion unterstützen. Zu den weißen Blutkörperchen gehören Neutrophile, Eosinophile, Basophile, Lymphozyten und Monozyten
Blutplättchen (Thrombozyten) sind winzige, kernlose, scheibenförmige zytoplasmatische Körper, die im Blutplasma von Säugetieren vorkommen und die Blutgerinnung fördern.

6. Definieren Sie Hämopoese. Benennen Sie die Blutstammzelle.
Hämopoese ist die Bildung von Blut oder Blutzellen im Körper. Die Blutstammzellen werden Hämozytoblasten genannt.

7. Besprechen Sie die Entwicklung des Herzens.
Der Teil der Splanchnikus-Schicht aus Hypomer direkt hinter dem Pharynx und ventral zum Darm bildet Falten, die zu einem Längsschlauch verschmelzen. Es werden vier Kammern gebildet, die sich nacheinander zusammenziehen. Das embryonale Herz ist ein fast gerader Schlauch mit vier Kammern, die sich nacheinander zusammenziehen und einen einzelnen Strom von sauerstofffreiem Blut durch den Körper nach vorne pumpen.

8. Listen Sie die Schichten der Herzwand auf.
Endokard, Myokard, Epikard

9. Benennen Sie die Membranen und den Hohlraum um das Herz herum.
Das parietale und viszerale Perikard und die Perikardhöhle

10. Listen Sie die vier Herzteile eines kiemenatmenden Fisches auf. Beschreiben Sie ihren einzelnen Kreislauf.
Bei Fischen hat das System nur einen Kreislauf, wobei das Blut durch die Kapillaren der Kiemen und weiter zu den Kapillaren des Körpergewebes gepumpt wird. Dies wird als „Einzelumlauf“ bezeichnet. Zu den Herzteilen gehören der Sinus venosus, das Atrium, der Ventrikel und der Conus arteriosus.

11. Suchen Sie die Herzklappen und erklären Sie ihren Zweck.
AV-Ventil – Einwegventil zwischen Vorhof und Ventrikel, um den Rückfluss von Blut zu verhindern
Bikuspidalklappe – kommt bei Säugetieren vor und besteht aus zwei dreieckigen Klappen, die sich zwischen dem linken Vorhof und dem linken Ventrikel befinden und den Blutfluss zwischen diesen Kammern reguliert
Trikuspidalklappe – bei Säugetieren gefundene dreiteilige Herzklappe, die verhindert, dass das Blut aus der rechten Herzkammer in den rechten Vorhof zurückfließt
Semilunarklappe – Einwegklappe zwischen Ventrikel und Konus arteriosus bei kiemenatmenden Fischen, um einen Blutrückfluss zu verhindern
Spiralventil – gefunden bei Dipnoans und Anuran, die versuchen, den Conus arteriosus zu teilen
Pulmonal-/Aortenklappe – Semilunarklappen mit Semilunarhöckern am Eingang zum Pulmonalstamm vom rechten Ventrikel und Aorta vom linken Ventrikel des Herzens

12. Definieren Sie den Bulbus arteriosus. Erklären Sie seine Funktion. Welche Tiere besitzen es?
Der Bulbus arteriosus ist die muskuläre Erweiterung der ventralen Aorta, um bei einigen Fischen einen stetigen Blutfluss zu gewährleisten. Es wird benötigt, da der Knochenknochen conus arteriosus kurz ist.

13. Beschreiben Sie das zweikreisige Herz von Lungenfischen und Amphibien. Behandeln Sie alle signifikanten Veränderungen in ihrem Herzen im Vergleich zum Herzen von Kiemen atmenden Fischen.
Lungenfische und Amphibien haben ein Zweikreis-Herz. Im ersten Kreislauf wird das Blut in die Lunge gepumpt, wo es mit Sauerstoff aufgenommen wird. Es kehrt dann zum Herzen zurück und tritt in den zweiten Kreislauf ein, geht zum Rest des Körpers und kehrt schließlich zum Herzen zurück. Im Vergleich zu kiemenatmenden Fischen besitzen sie ein teilweises oder vollständiges Vorhofseptum, ein teilweises Vorhofseptum und eine Spiralklappe zur Durchtrennung des Konus arteriosus.

14. Listen Sie die Herzkammern des Amnionherzens auf.
Das Herz besteht aus 2 Vorhöfen und 2 Ventrikeln

15. Besprechen Sie die Bedeutung des Sinus venosus. Nennen Sie die Wirbeltiere, die es besitzen.
Der Sinus venosus fungiert als Herzschrittmacher. Es ist die erste Kammer im Herzen von Fischen, Amphibien und Reptilien, die Blut aus den Venen aufnimmt und sich zusammenzieht, um das Blut in den Vorhof zu drücken. Bei Vögeln und Säugetieren wird er zum Sinusknoten und fungiert als Schrittmacher.

16. Charakterisieren Sie den SA-Knoten und benennen Sie die Wirbeltiere, die ihn besitzen.
Bei Vögeln und Säugetieren wird der Sinus venosus zum Sinusknoten und fungiert als Schrittmacher.

17. Stellen Sie die Trennwände und Klappen zwischen den Amnion-Herzkammern dar.
Das interatriale Septum teilt den Vorhof vollständig. Das interventrikuläre Septum teilt den Ventrikel vollständig bei Vögeln, Krokodilen und Säugetieren. Zwischen dem rechten Vorhof und dem rechten Ventrikel befindet sich die rechte atrioventrikuläre (Trikuspidal-) Klappe. Zwischen dem rechten Ventrikel und dem Truncus pulmonalis befindet sich die pulmonale Semilunarklappe. Zwischen dem linken Vorhof und dem linken Ventrikel befindet sich die linke atrioventrikuläre Klappe (bikuspid). Zwischen dem linken Ventrikel und der Aorta befindet sich die Aortensemilunarklappe.

18. Definieren Sie die Ohrmuschel. Nennen Sie die Tiere, die es haben.
Die Ohrmuschel des Herzens ist der ohrläppchenförmige Fortsatz an der Basis des Herzens und erstreckt sich von den Vorhöfen, die nur bei Säugetieren zu finden sind.

19. Verfolgen Sie den Kreislauf durch ein typisches Amnionherz.
Vom Körper: sauerstoffarmes Blut fließt durch die Vena cava (anterior und posterior) in den rechten Vorhof, zum rechten Ventrikel, durch den Lungenstamm zu den rechten und linken Lungenarterien zu den Kapillarbetten in der Lunge
Aus der Lunge: sauerstoffreiches Blut fließt durch die Lungenvenen zum linken Vorhof zum linken Ventrikel durch die Aorta zu den Gewebekapillarbetten im Körper durch die Hohlvene zum rechten Vorhof

20. Beschreiben Sie das grundlegende Muster der arteriellen Verteilung. Stellen Sie fest, in welche Richtung das arterielle Blut fließt.
Das embryonale Muster ist grundsätzlich bei allen Wirbeltieren gleich. Das Herz pumpt das Blut in die ventrale Aorta (auch Truncus arteriosus genannt) vorwärts. Aortenbögen verlaufen nach oben durch viszerale Bögen. Die dorsale Aorta ist das wichtigste verteilende Gefäß des Körpers. Blut aus den vorderen Aortenbögen fließt in den inneren Halsschlagadern nach vorne. Blut aus den hinteren Bögen fließt posterior in die dorsale Aorta, wo es durch 3 Zweige verteilt wird: dorsale Äste, seitliche Äste, ventrale Äste. Arterien transportieren Blut vom Herzen weg.

21. Besprechen Sie die ventrale Aorta, Bögen und Kreislaufwege bei Fischen, einschließlich Haien, Knochenfischen und Lungenfischen.
Bei Fischen fließt das Blut vom Herzen durch die ventrale Aorta durch 6 Aortenbögen, vorbei an Kiemen (Kapillaren, Sauerstoff rein, Kohlendioxid raus) und zur dorsalen Aorta. Haie besitzen eine Pseudobranchialarterie, die efferente Kiemenarterie des Bogens 1. Bei Knochenfischen sind der erste und der zweite Bogen verschwunden. Lungenfische entwickeln aus dem sechsten Aortenbogen eine Lungenarterie.

22. Beschreiben Sie das allgemeine Muster für Tetrapoden-Aortenbögen. Unterscheiden Sie die Bögen zwischen Amphibien, Reptilien, Vögeln und Säugetieren.
Das allgemeine Muster für Tetrapoden-Aortenbögen umfasst sechs Bögen, die sich im Embryo entwickeln, wobei der erste und der zweite sich schnell zurückbilden. Der dritte Bogen plus paarige dorsale Aorten bilden die A. carotis interna. Der fünfte Aortenbogen ist bei den meisten nicht vorhanden. Der sechste Bogen ist die Lungenarterie. Die Arteria carotis communis entspringt der ventralen Aorta. Die A. carotis externa geht aus der A. carotis communis hervor. Urodelen haben einen Ductus caroticus vorhanden und behalten den fünften Aortenbogen. Anurane haben nach der Metamorphose keinen Ductus caroticus. Reptilien haben zwei Aortenstämme und einen Lungenstamm (Unterteilungen des Conus arteriosus). Vögel und Säugetiere haben einen Aortenstamm aus dem dritten und vierten Aortenbogen und einen Lungenstamm aus dem sechsten Bogen. Der rechte vierte Bogen bleibt bei Vögeln. Der linke vierte Bogen verbleibt bei Säugetieren. Die A. subclavia bei Säugetieren bildet sich aus einem Teil des rechten vierten Bogens. Der Ductus arteriosus kommt nur im Fötus von Vögeln und Säugetieren vor. Bei Vögeln und Säugetieren sind die Halsschlagadern das gleiche wie das allgemeine Muster.

23. Identifizieren Sie die folgenden Arterien und diskutieren Sie ihre Ableitungen:
Gemeinsame Halsschlagader – verläuft im Nacken nach oben und teilt sich in die äußere und innere Halsschlagader, die von der ventralen Aorta abgeleitet sind
Äußere Halsschlagader – der Zweig der Halsschlagader, der das Gesicht und die Zunge sowie die äußeren Teile des Kopfes aus der gemeinsamen Halsschlagader mit Blut versorgt
Carotis interna – der Ast der Halsschlagader, der das Gehirn mit Blut versorgt, der aus dem dritten Aortenbogen und den paarigen dorsalen Aorten stammt
Rechtes Subclavia – ein Teil einer großen Arterie der oberen Extremitäten oder der Vordergliedmaßen, die unter dem Schlüsselbein verläuft und von einem Teil des rechten vierten Aortenbogens abgeleitet ist
Truncus pulmonalis – ein arterieller Stamm, der aus der rechten Herzkammer stammt und sich in die rechte und die linke Lungenarterie aufteilt, die in die entsprechende Lunge eintreten und sich mit den Bronchien verzweigen, die aus dem sechsten Aortenbogen stammen
Aortenstamm – der Hauptstamm der systemischen Arterien, der Blut von der linken Seite des Herzens zu den Arterien aller Gliedmaßen und Organe transportiert, mit Ausnahme der Lunge, die aus dem dritten und vierten Aortenbogen stammt
Ductus arteriosus – ein kurzes, breites Gefäß im Fötus, das die Lungenarterie mit der Aorta verbindet und den größten Teil des Blutes direkt von der rechten Herzkammer zur Aorta unter Umgehung der Lunge leitet
Ductus caroticus – ein Teil der embryonalen dorsalen Aorta zwischen den Verbindungspunkten mit der dritten und vierten Bogenarterie verschwindet früh in der Entwicklung

24. Beschreiben Sie das allgemeine Muster der dorsalen Aorta, einschließlich der folgenden Äste: viszerale Äste, laterale viszerale Äste und somatische Äste.
Dorsale Aorta – erstreckt sich in den Schwanz, da die Schwanzarterie ventrale viszerale Äste umfassen Zöliakie zum Magen, Leber und Bauchspeicheldrüse, Mesenterialarterien zum Rest des Darms (Dünn- und Dickdarm) seitliche viszerale Äste gehen zu den Urogenitalorganen dorsale somatische Äste zum Rückenmark, Muskeln, und Hautarterien subclavia zu Brustanhangsgebilden als Kiemenarterien Beckenarterien zu Beckenanhangsgebilden als Oberschenkelarterien

25. Charakterisieren Sie die venösen Blutflussmuster bei Wirbeltieren, einschließlich der folgenden Ströme: Kardinalstrom, renaler Pfortaderstrom, hepatischer Pfortaderstrom und seitlicher abdominaler Strom.
Die Venenkanäle bei Haien:
Kardinalströme – Sinus venosus erhält das gesamte Blut, das zum Herzen zurückkehrt. Das meiste Blut gelangt über Common Cardinals in den Sinus venosus. Blut vom Kopf wird von Anterior Cardinals gesammelt. Postcardinals erhalten Nierenvenen und werden in Common Cardinals entleert.
Nierenportalstrom – Früh in der Entwicklung wird etwas Blut aus der Schwanzvene als subintestinal (entwässert das Verdauungssystem) fortgeführt, diese Verbindung geht dann verloren. Während der Entwicklung dringen afferente Nierenvenen (von alten Postkarteinalen) in die Nieren ein, und alte Postkarten in der Nähe der Nierenoberseite gehen verloren, alles Blut aus dem Schwanz muss nun in die Nierenkapillaren gelangen.
Lateraler Bauchstrom – LA-Vene beginnt an der Beckenflosse (wo sie die Darmbeinvene empfängt) und verläuft entlang der seitlichen Körperwand, empfängt die Brachialvene, dreht sich dann, wird zur Subclavia-Vene und tritt in die gemeinsame Kardinalvene ein.
Leberportalstrom & Lebernebenhöhlen – Unter den ersten Gefäßen, die in Wirbeltierembryonen erscheinen, sind Vitellinvenen (vom Dottersack bis zum Herzen). Eine Vitellinvene verbindet sich mit der embryonalen Subintestinalvene (die das Verdauungssystem entwässert) und wird zum hepatischen Portalsystem. Zwischen Leber und Sinus venosus werden 2 Vitellinvenen als hepatische Nebenhöhlen bezeichnet.
Venenkanäle bei anderen Fischen ähneln denen von Haien, außer:
Cyclostome haben keine Nierenportale
Bei den meisten knöchernen Fischen fehlen die seitlichen Bauchmuskeln und die Bauchflossen werden durch Postkarten entwässert
Venöse Kanäle von Tetrapoden – frühe embryonale Venenkanäle sind denen von embryonalen Haien sehr ähnlich. Zu den Änderungen während der Entwicklung gehören:
Kardinalvenen & precavae – embryonale Tetrapoden haben hintere Kardinäle, vordere Kardinäle und gemeinsame Kardinäle
Urodeles – posteriore Kardinäle bestehen zwischen der Schwanzvene und den gemeinsamen Kardinälen bei Erwachsenen fort
Anurane, die meisten Reptilien und Vögel – hintere Kardinäle gehen vor den Nieren verloren
Säugetiere – rechter hinterer Kardinal persistiert (Azygos) Teil des linken hinteren Kardinals persistiert (Hemiazygos)
Einige Säugetiere (z. B. Katzen und Menschen) verlieren die linke Präcava, der linke Brachiozephal trägt Blut von der linken Seite zur rechten Präcava
Frühe Tetrapodenembryonen – gepaarte seitliche Venen (wie seitliche Bauchmuskeln von Haien) beginnen in der kaudalen Körperwand in der Nähe der Hinterbeine, setzen sich kranial fort, erhalten Venen von den Vorderbeinen und entleeren sich in die Kardinalvenen oder den Sinus venosus. Im weiteren Verlauf der Entwicklung:
Amphibien – 2 Bauchvenen verschmelzen an der Mittelventrallinie und bilden eine ventrale Bauchvene. Blut in diesem Gefäß fließt in die Leberkapillaren und die Bauchmuskeln vor der Leber gehen verloren (damit der Bauchstrom die vorderen Gliedmaßen nicht mehr entleert).
Reptilien – 2 seitliche Bauchmuskeln verschmelzen nicht, enden aber immer noch in Leberkapillaren (also die vorderen Gliedmaßen nicht entleeren, siehe Diagramm unten).
Vögel – behalten nichts von ihrem embryonalen Abdominalfluss als Erwachsene Säugetiere – kein Abdominalfluss bei Erwachsenen
Nierenportalsystem:
Amphibien und einige Reptilien – erwirbt einen Nebenfluss (externe Darmbeinvene nicht homolog zur äußeren Darmbeinvene von Säugetieren), die etwas Blut von den Hinterbeinen zur Nierenpfortader führt. Dieser Kanal bietet einen alternativen Weg von den Hinterbeinen zum Herzen. Krokodile und Vögel – etwas Blut, das von den Hinterbeinen zum Nierenportal fließt, umgeht die Nierenkapillaren und fließt direkt durch die Nieren zur Postcava (siehe Abbildung oben) Säugetiere – Nierenportalsystem bei Erwachsenen nicht vorhanden
Leberportalsystem – ähnlich bei allen Wirbeltieren entleert Magen, Bauchspeicheldrüse, Darm, Milz und endet in Leberkapillaren

26. Beschreiben Sie die folgenden Venen:
Jugularis interna – die tiefere der beiden Halsvenen, die Blut aus Kopf, Gehirn, Gesicht und Hals ableiten und zum Herzen transportieren. Entsteht aus der vorderen Kardinalvene.
Brachiocephalic – eine von zwei Venen im Hals, die jeweils durch die Vereinigung der Vena jugularis interna und der Vena subclavia gebildet werden, die sich zur oberen Hohlvene verbinden. Von Common Cardinal V.
Azygot – eines von einem System von Venen, das die Brust- und Bauchwand entwässert, entsteht als Fortsetzung der rechten aufsteigenden Lendenvene und endet in der oberen Hohlvene von Posterior Cardinal V.
Hemiazygot – eine Fortsetzung der linken aufsteigenden Lendenvene kreuzt die Mittellinie am 8. Wirbel und mündet in die V. azygos von der hinteren Kardinalvene.
Präcavae/Vena cava superior – führt Blut aus dem Kopf, den Armen und der Brust und mündet in den rechten Vorhof des Herzens, der aus den Azygos und den beiden brachiocephalen Venen gebildet wird. Von Common Cardinal V.
Darmbein – eine von drei Venen, die den Beckenbereich entwässern
Subclavia – ein Teil einer großen Vene der oberen Extremitäten oder Vordergliedmaßen, die unter dem Schlüsselbein verläuft und in die Axillarvene übergeht
Nabelschnur – eine Vene, die durch die Nabelschnur zum Fötus führt und das sauerstoffreiche und nährstoffreiche Blut von der Plazenta zum Fötus zurückführt
Ductus venosus – eine fetale Vene, die durch die Leber zur unteren Hohlvene führt
Rundes Ligament – ​​ein Faserstrang, der aus der Obliteration der Nabelvene des Fötus entsteht und vom Nabel bis zur Kerbe am vorderen Rand der Leber und entlang der Unterseite dieses Organs verläuft
Ligamentum venosum – ein mit der Leber verbundener Gewebestrang, der Überbleibsel des Ductus venosus
Subintestinal – Vene, die das Verdauungssystem entwässert
Vitellin – jede der Venen in einem Wirbeltierembryo, die das Blut vom Dottersack zum Herzen oder später zur Pfortader zurückführen, und bei Säugetieren hat die Funktion, dem Embryo Nährstoffe zuzuführen, die früh von der Nabelvene abgelöst wird
Vena Cava inferior (postcava) – eine große Vene, die durch die Vereinigung der beiden gemeinsamen Beckenvenen gebildet wird, die Blut aus den unteren Gliedmaßen und den Becken- und Bauchorganen aufnimmt und in den rechten Vorhof des Herzens mündet.Von der hinteren Kardinalvene.

27. Definieren Sie Portal und Trunk in Bezug auf den Umlauf.
Portal – Vene, die in einem Kapillarbett beginnt und endet
Stamm – der Hauptstamm eines Blutgefäßes abgesehen von den Ästen – Unterteilung des Conus arteriosus. Eine Arterie.

28. Verfolgen Sie den Blutfluss vom rechten Vorhof und zurück zum rechten Vorhof bei einem Säugetierfötus.
Der Inhalt des rechten Vorhofs (der aus gut sauerstoffreichem Blut aus der hinteren Hohlvene und wenig sauerstoffreichem Blut besteht, das aus dem Kopf und den Vorderbeinen über die vordere Hohlvene zurückströmt) gelangt in die rechte Herzkammer und wird über die Lungenarterie aus dem Herzen ausgestoßen. Die Lunge wird durch den Ductus arteriosus, einen Shunt, der die Lungenarterie und die Aorta verbindet, und das Foramen ovale des interatrialen Septums umgangen. Die Konvergenz des sauerstoffarmen Lungenbluts und des gut sauerstoffreichen Aortenbluts erfolgt, nachdem die Hauptversorgung des Kopfes und der Vorderbeine vom Aortenbogen abgezweigt ist. Dadurch wird sichergestellt, dass das sauerstoffreichste Blut das sich entwickelnde Gehirn erreicht. Die Bauchschlagader versorgt den Rest des Körpers und gibt zwei Nabelarterien (Äste der A. iliaca interna) ab, die sauerstoffarmes Blut zur Plazenta zurückführen. Die Nabelvene transportiert mit Sauerstoff angereichertes fetales Blut von der Plazenta zurück in die Körperhöhle und zur Leber. Von der Leber wird das mit Sauerstoff angereicherte Blut durch den Ductus venosus zur hinteren Hohlvene transportiert. Nun werden sauerstoffreiches und sauerstoffarmes Blut gemischt und in den rechten Vorhof zurückgeführt.


Linke atriale Anatomie, die für die Katheterablation relevant ist

Die rasche Entwicklung von interventionellen Verfahren zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen beim Menschen, insbesondere der Einsatz von Katheterablationstechniken, hat das Interesse an der Herzanatomie neu geweckt. Obwohl die Substrate des Vorhofflimmerns (AF), seine Initiierung und Aufrechterhaltung, noch vollständig aufgeklärt werden müssen, ist die Katheterablation im linken Vorhof (LA) eine gängige therapeutische Option für Patienten mit dieser Arrhythmie geworden. Unter Verwendung von Ablationskathetern werden verschiedene Isolationslinien und fokale Ziele erstellt, von denen die meisten auf grobanatomischen, elektroanatomischen und myoarchitektonischen Mustern der linken Vorhofwand basieren. Unser Ziel war es daher, die groben morphologischen und architektonischen Merkmale der LA und ihre Beziehungen zu extrakardialen Strukturen zu überprüfen. Letztere sind auch deshalb relevant geworden, weil durch Verletzungen der Phrenicus- und Vagusnerven, angrenzender Koronararterien oder der Ösophaguswand mit verheerenden Folgen extrakardiale Komplikationen der VHF-Ablation auftreten können.

1. Einleitung

Es besteht weiterhin ein Mangel an Verständnis für die Pathogenese von VHF. Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Pathogenese von VHF multifaktoriell ist, da diese Arrhythmie nicht nur eine Vielzahl von pathologischen Zuständen begleiten kann, sondern auch in einem Herzen ohne bekannte strukturelle Anomalie auftreten kann, einem Zustand, der als „lone AF“ bekannt ist [1]. In den letzten Jahrzehnten gab es rasante Entwicklungen in der Arrhythmiebehandlung, insbesondere unter Verwendung von Katheterablationsansätzen. Diese Techniken bei Patienten mit Vorhofflimmern haben sich von einem anfänglich einfachen Ansatz, der sich auf die Lungenvenen (PVs) und ihre Verbindungen mit der LA konzentriert, zu einer umfassenderen Intervention entwickelt, die hauptsächlich, aber nicht ausschließlich, auf das linke Vorhofmyokard abzielt [2]. Da die LA das Hauptziel der Katheterablation bei Patienten mit VHF ist, untersuchten wir in diesem Review die groben morphologischen und architektonischen Merkmale dieser Kammer und diskutierten die Bedeutung ihrer Beziehungen zu benachbarten extrakardialen Strukturen.

2. Bestandteile des linken Atriums und seiner Wände

Aus grober anatomischer Sicht besteht die LA aus vier Komponenten [3]: (1) einem venösen Teil, der die PVs aufnimmt, (2) einem Vestibulum, das zur Mitralklappe führt, (3) dem linken Vorhofohr (LAA) und (4) das sogenannte interatriale Septum (IAS). Der Körper von LA wird zwischen den vestibulären und pulmonalen Venenkomponenten eingefügt, wobei die PVs an den vier Ecken des venösen Teils eintreten und eine prominente Vorhofkuppel umschließen. Der mittlere anteroposteriore Durchmesser des linken Vorhofs beträgt 38,4 ± 4,9 mm bei gesunden Probanden und wird bei Vorhofflimmern (Bereich 44–74 mm) erhöht. Das LA-Volumen ist bei persistierendem VHF (159,7 ± 57 ml) größer als bei paroxysmalem VHF (129,6 ± 44 ml) [4–6]. Bei einer Vorhofvergrößerung kann der relative Positionsabstand des Ösophagus zu den linken Lungenvenen vergrößert werden, dieser ist jedoch variabel. Die relative Position des linken N. phrenicus zum linken Herzohr kann sich bei einer LAA-Vergrößerung ändern.

Ein anatomisches Septum in einem Herzen ist wie eine Wand, die benachbarte Kammern so trennt, dass ihre Entfernung es uns ermöglichen würde, von einer Kammer in die andere zu gelangen, ohne das Herz zu verlassen. Somit ist die echte IAS-Wand auf die Klappe der Fossa oval beschränkt. Die Klappe ist am muskulären Rand des IAS angelenkt, der vom Septum secundum abstammt und von der rechten Vorhofseite der Vorhofwand aus gesehen wird [3]. An seiner anteroinferioren Seite trennt der Muskelrand die ovale Fossa vom Koronarsinus und dem Vestibulum der Trikuspidalklappe (Abbildung 1). Auf der linken Vorhofseite des Septums gibt es keinen sichtbaren Rand und die Klappe überlappt den ovalen Rand ziemlich stark und zwei Hörner markieren die übliche Fusionsstelle mit dem Rand (Abbildung 1(c)). Daher möchten wir betonen, dass das wahre IAS die Fossa oval ist, eine Vertiefung in der rechten Vorhofseite des Septums, die traditionell als IAS angesehen wird. Der Rest des muskulären Randes des IAS wird durch die Invagination des rechten und linken Vorhofmyokards gebildet, die durch vaskularisiertes Fibrofettgewebe des extrakardialen Fettgewebes getrennt sind. Aus diesem Grund verwenden wir lieber den Begriff „interatriale Furche“ als den muskulären IAS, ein Konzept, das bei perkutanen Eingriffen sehr wichtig ist, da transseptale Punktionen durch das IAS zum Zugang zum LA auf die Grenze der Fossa oval begrenzt werden sollten. Daher kann eine unbeabsichtigte Punktion in der gesamten interatrialen Furche (Muskel-IAS) insbesondere bei einem stark antikoagulierten Patienten zu einem Hämoperikard führen, da Blut das vaskularisierte Fibrofettgewebe, das auf dieser Ebene zwischen der rechten und linken Vorhofwand eingeschlossen ist, durchtrennt [7]. Die Lage und Größe der Fossa ovale variiert von Fall zu Fall, ebenso wie das Profil oder die Prominenz des Muskelrandes [8]. Das interatriale Septum hat einen Linkswinkel von 45–60° relativ zur Horizontalen. Diese Ausrichtung ist anders und wird bei einer Pneumonektomie rechts, einem Aortenaneurysma oder einem großen Pleuraerguss horizontaler. Darüber hinaus können Fehlbildungen des Thorax oder des kardiovaskulären Systems wie Kyphoskoliose, ausgeprägte linksventrikuläre Hypertrophie oder eine vergrößerte Aorta zu einer Verschiebung der Fossa oval führen [9].


(ein)
(B)
(C)
(D)
(e)
(F)
(ein)
(B)
(C)
(D)
(e)
(F) (a) Vierkammerschnitt durch das Herz, der die versetzte Anordnung von Mitralklappe und Trikuspidalklappe zeigt, die das sogenannte muskuläre atrioventrikuläre Septum (

) und die tiefe Einfaltung der Vorhofwand oberhalb und unterhalb des Bodens der Fossa oval (gestrichelte Linien). (b) Kurzachsenschnitt durch die Vorhofkammer, um das dünne Klappenventil zu zeigen (

) und der muskulöse Rand der Fossa oval (Pfeil). Beachten Sie die atrioventrikulären Klappen, den Vorhof des linken Vorhofs (gestrichelte Linie) und die unterschiedliche Form und Größe der Vorhofanhängsel. (c) und (d) Längsschnitte durch die pulmonalvenöse Komponente mit den Öffnungen des rechten und linken PVs und des Ostiums des linken Herzohrs die Klappe der Fossa oval überlappt (

) den Rand, um den septalen Aspekt des linken Vorhofs zu bilden. (e) Eine Vergrößerung des linken Aspekts des interatrialen Septums. Beachten Sie, dass bis auf einen kleinen halbmondförmigen Rand (Pfeile) die linke Vorhofseite des Septums durch die Durchleuchtung der Fossa oval (

) auf der rechten Seite. Bei offenem Foramen oval ist der LA vom rechten Vorhof (RA) durch eine Spalte (

Der größte Teil der endokardialen LA einschließlich der Septumwand und der interatrialen Rillenkomponente ist relativ glatt. Der linke Aspekt der interatrialen Rinne ist, abgesehen von einer kleinen halbmondförmigen Kante (Abbildung 1(e)), kaum von der parietalen Vorhofwand zu unterscheiden. Die glattesten Teile sind die obere und hintere Wand, die die pulmonalvenöse Komponente und den die Mitralöffnung umgebenden Vorhof bilden. Hinter der Hinterwand der vestibulären Komponente des LA befindet sich die Vorderwand des Koronarsinus [7] (Abbildungen 1(c) und 1(d)).

Die Wände von LA sind ungleichmäßig dick (Abbildung 1(f)) und erscheinen im Allgemeinen dicker als das rechte Atrium. Die Wände können als anterior, superior, links lateral, septal und posterior beschrieben werden. Die Vorderwand befindet sich hinter der Aorta ascendens und dem Sinus perikardiale transversum. Die Vorderwanddicke beträgt bei unselektierten postmortalen Herzen 3,3 ± 1,2 mm [10]. Ein Teil der Vorderwand unmittelbar unterhalb des Bachmann-Bündels und posterior der Aorta kann sehr dünn sein (1-2 mm). Das Dach oder die obere Wand befindet sich in unmittelbarer Nähe der rechten Pulmonalarterie mit einer mittleren Dicke von 4,5 ± 0,6 mm. Die seitliche Wandstärke beträgt 3,9 ± 0,7 mm. Beim normalen Herzen misst der anteroinferiore Rand des IAS 5,5 ± 2,3 mm und die Klappe misst 1,5 ± 0,6 mm [10]. Die hintere Wandstärke ist mit 6,5 ± 2,5 mm nach unten am größten, gemessen unmittelbar oberhalb des Koronarsinus und zwischen 6 und 15 mm vom Mitralanulus entfernt. Am dünnsten ist es dagegen mit 2,2 ± 0,3 mm am rechten oder linken venoatrialen Übergang [11]. In einigen Proben histologischer Schnitte, die an der PV und der hinteren Vorhofwand erhalten wurden, sind kleine Bereiche von Diskontinuitäten in der Myokardschicht zu sehen, die durch fibröses Gewebe ersetzt wurden.

3. Die Myoarchitektur des linken Atriums

Detaillierte Dissektionen der subendokardialen und subepikardialen Myofasern entlang der gesamten Dicke der LA-Wände haben eine komplexe Architektur überlappender Bänder ausgerichteter Myokardbündel gezeigt [12, 13] (Abbildung 2). Der Begriff „Fasern“ beschreibt das makroskopische Erscheinungsbild von Strängen von Kardiomyozyten. Diese Fasern verlaufen in Umfangsrichtung, wenn sie parallel zum Mitralanulus verlaufen, und längs, wenn sie ungefähr senkrecht zur Mitralöffnung verlaufen.


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(B)
(C)
(D) Serielle Dissektionen zur Darstellung der atrialen Myoarchitektur in einem normalen menschlichen Herzen. (a) und (b) Anteriore und superiore Ansichten, um das Bachmann-Bündel zu zeigen, das die vordere interatriale Furche kreuzt und sich zum linken Vorhofohr verzweigt, und beachten Sie auch die Längsfasern des septopulmonalen Bündels, das aus der interatrialen Furche unterhalb des Bachmann-Bündels entspringt und sich auffächert aus, um die Lungenvenen auszukleiden und in Längsrichtung über die Kuppel und in die hintere Wand des linken Vorhofs zu führen. (c) An der Hinterwand kreuzt das septopulmonale Bündel oft die von der Seitenwand kommenden umlaufenden Myozyten, die eine abrupte Änderung der Faserorientierung in der Hinterwand des linken Vorhofs zeigen. (d) Beachten Sie die stark variable anatomische Ausrichtung der Myokardfasern, aus denen die Ärmel bestehen. Die Myozytenhüllen bestehen hauptsächlich aus kreisförmig orientierten Bündeln schräger und längs orientierter Fasern sind ebenfalls üblich. SCV = V. cava superior, ICV = V. cava inferior, RAA = rechtes Herzohr, LAA = linkes Herzohr, LI = linke Lungenvene inferior, LLR = linker lateraler Kamm, LS = linke obere Lungenvene, RI = rechte untere Lungenvene , RS = rechte obere Pulmonalvene und CS = Koronarsinus.

Obwohl es einige individuelle Variationen gibt, haben unsere epikardialen Dissektionen des LA ein charakteristisches Anordnungsmuster der Myokardfasern gezeigt [12]. Auf der subepikardialen Seite von LA bestanden die Fasern in der Vorderwand aus einem Hauptbündel, das parallel zur atrioventrikulären Furche verlief. Dies war die Fortsetzung des interatrialen Bündels (Bachmann-Bündel) [12, 13], das nach rechts bis zum Übergang zwischen dem rechten Vorhof und der V. cava superior verfolgt werden konnte (Abbildungen 2(a) und 2(b)). In der LA wurde das interatriale Bündel inferior an der Septumraphe (der Teil, der in der Vorhofscheidewand vergraben ist) durch Fasern verbunden, die vom vorderen Rand der ovalen Fossa ausgingen. Oben verschmolz es mit einem breiten Band umlaufender Fasern, die aus dem anterosuperioren Teil der Septumraphe hervorgingen, um nach links in die Seitenwand zu streichen. Oberflächlich durch das interatriale Bündel verstärkt, wanderten diese umlaufenden Fasern zu beiden Seiten des Halses des Herzohrs, um das Herzohr zu umgeben, und vereinigten sich als breites umlaufendes Band um den unteren Teil der hinteren Wand, um in die Raphe des hinteren Septums einzutreten.

Die epikardialen Fasern der oberen Wand bestehen aus longitudinalen oder schrägen Fasern (von Papez 1920 als „septopulmonales Bündel“ bezeichnet) [14] (Abbildungen 2(a), 2(b) und 2(c)), die entstehen aus der anterosuperioren Septumraphe, unterhalb der umlaufenden Fasern des Bachmann-Bündels. Wenn sie das Dach erklimmen, fächern sie sich auf, um vor, zwischen und hinter den rechten und linken PVs und den Myokardhüllen, die die Venenöffnungen umgeben, zu passieren. An der Hinterwand gabelt sich das septopulmonale Bündel oft in zwei schräge Äste. Der linke Ast verschmolz mit den umlaufenden Fasern der Vorder- und Seitenwand und war von diesen nicht zu unterscheiden, während der rechte Ast in die hintere Septumraphe überging.

Im subendokardialen Aspekt von LA zeigten die meisten Präparate ein gemeinsames Muster der allgemeinen Architektur. Die dominanten Fasern in der Vorderwand stammten aus einem von Papez als septoatriales Bündel beschriebenen Bündel [14]. Die Fasern dieses Bündels steigen schräg von der Raphe interatrialis anterior auf und verbinden sich mit Längsfasern, die aus dem Vestibulum entspringen. Sie passierten den posterioren Aspekt der LA zwischen der linken und rechten Pulmonalvene und vermischten sich mit Längs- oder Schrägfasern des septopulmonalen Bündels aus der subepikardialen Schicht. Das septoatriale Bündel ging auch nach links, oben und unten zur Mündung des LAA, um die seitlichen und hinteren Wände zu erreichen. Einige dieser Fasern umgaben die Mündung des LAA und setzten sich in den Pektinatmuskeln innerhalb des Anhängsels fort.

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung und ist durch eine unkoordinierte Kontraktion des Vorhofs gekennzeichnet. Es ist noch unklar, ob die Initiierung und Aufrechterhaltung von menschlichem Vorhofflimmern von automatischen fokalen oder reentranten Mechanismen abhängt. Jüngste Berichte haben den Beitrag verschiedener Vorhofregionen zum fibrillatorischen Prozess und zur Aufrechterhaltung von VHF gezeigt und die Rolle von strukturellen Diskontinuitäten und heterogener Faserorientierung betont, die anatomischen Wiedereintritt oder Ankerrotoren begünstigen [15, 16]. Die Hinterwand des LA scheint zum Beispiel eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung des Vorhofflimmerns zu spielen. Morilloet al. [17] berichteten in einem Hundemodell des Vorhofflimmerns, dass die Kryoablation an Stellen mit kurzer Aktivität im hinteren LA zur Unterbrechung dieser Arrhythmie führte. Beobachtungen aus dem Labor von Jalife und Mitarbeitern [18] zeigten im isolierten Schafsherz das Vorhandensein einer kleinen Anzahl von stabilen Stromkreisen, die Hochfrequenzwellen erzeugen und eine Grundlage für die Erzeugung von fibrillatorischer Überleitung bilden. Daten, die aus hochauflösenden optischen Kartierungen und histologischen Schnitten in diesem Tiermodell abgeleitet wurden, zeigten auch, dass die fokalen Quellen einzelnen oder einer kleinen Anzahl von wiedereintretenden Rotoren entsprechen, die mit hoher Frequenz entladen, und dass diese in den PV-Öffnungen oder an der angrenzenden hinteren linken Seite lokalisiert sind Vorhofregion [19]. Die postmortale Untersuchung menschlicher Proben zeigte bei den meisten Herzen eine abrupte Änderung der subendokardialen Faserorientierung (umfänglich, schräg und längs) in der hinteren Wand des LA (Abbildung 2(c)) an den venoatrialen Übergängen. In diesen Bereichen sind die subendokardialen Fasern in der Regel schlingenartige Fortsätze der Längsfasern, die die venoatrialen Übergänge umgeben [12, 13]. Auch der Befund von Veränderungen der Myoarchitektur transmural ist relevant. Die offensichtlichste Breitband- oder lineare anatomische Barriere aus Längs- und Schrägfasern wurde durch das septopulmonale Bündel gebildet, das auch eine Veränderung der LA-Wanddicke markierte. Die endokardiale Aktivierung des linken Vorhofs wurde bei 19 Patienten mit einem perkutanen kontaktlosen Mapping-System während Episoden einer fokalen Initiierung von VHF kartiert [20]. In dieser Studie haben Markides et al. [20] beobachteten, dass das Muster der LA-Aktivierung überwiegend durch eine Hauptleitungsblockade bestimmt wurde. Es scheint mit der linearen anatomischen Barriere zusammenzuhängen, die durch die Untersuchung der Faserorientierung auf der Ebene des septopulmonalen Bündels identifiziert wurde.

4. Lungenvenen und die Ablation von Vorhofflimmern

Obwohl es verschiedene Mechanismen des Vorhofflimmerns gibt, ist es allgemein bekannt, dass die Myokardhüllen der PVs, insbesondere die oberen Venen, entscheidende Auslöser für die Auslösung von Vorhofflimmern sind [2]. Eine Herzablation wird bei symptomatischem VHF durchgeführt. Darüber hinaus kommt es bei Patienten mit größerer LA und längerer AF-Dauer typischerweise zu einer höheren Inzidenz von AF-Rezidiven [2]. Zuvor war die gängigste Ablationsstrategie die elektrische Isolierung der PVs durch das Anlegen von umlaufenden Ablationslinien um die einzelnen oder bilateralen PV-Ostien [21]. Der Fokus der Ablationsstrategien verlagerte sich jedoch vom PV-Ostium auf das Vorhofgewebe, das sich in den venoatrialen Übergängen befindet, da viele Nicht-PV-Triggerpunkte für VHF eher in den venoatrialen Übergängen als im PV liegen und die Hochfrequenzkatheterablation ( RFCA)-Techniken können eine PV-Stenose verursachen [22].

Die normale Anatomie der PV besteht aus zwei rechtsseitigen und zwei linksseitigen PVs mit separaten Ostien (Abbildungen 2 und 3). In anatomischen Studien mit Multidetektor-CT (MDCT) wurde jedoch gezeigt, dass die Anatomie der LA und PVs häufig variabel ist [23]. Die PV-Ostien sind ellipsoid mit einer längeren Superior-Inferior-Dimension. Der rechte obere PV befindet sich nahe der oberen Hohlvene und der rechte untere PV besitzt eine horizontale Projektion. Der linke obere PV liegt nahe der LAA und der linke untere PV verläuft nahe der absteigenden Aorta. Die Venen sind bei Vorhofflimmern im Vergleich zu Nicht-VHF-Patienten, bei Männern im Vergleich zu Frauen größer und bestehen im Vergleich zu paroxysmalen Mustern. Der PV-Trunk ist definiert als die Entfernung vom Ostium zum Zweig erster Ordnung. Die Ostien der oberen PV sind größer (19-20 mm) als die Ostien der unteren PV (16-17 mm) [24]. Die superioren PVs haben tendenziell einen längeren Rumpf (21,6 ± 7,5 mm) als die inferioren PVs (14,0 ± 6,2 mm) [24]. Es ist wichtig, den Ostialdurchmesser jeder Vene und die Länge bis zum Ast erster Ordnung zu messen. Diese Durchmesser beeinflussen die Auswahl der verwendeten Rundkathetergröße. Häufige Anomalien umfassen eine verbundene (gemeinsame) linke oder rechte Lungenvene bei 25% der Personen [24].Eine verbundene PV ist links häufiger als rechts zu sehen [25]. Auch überzählige Venen sind häufig. Am häufigsten ist eine separate rechtsmittlere PV, die den mittleren Lungenlappen entleert [26] (Abbildung 4). Ein oder zwei Mittellappenostien sind bei 26 % der Patienten zu sehen [25]. Der ostiale Durchmesser der rechten mittleren PV ist kleiner als der der anderen Venen (Mittelwert 9,9 ± 1,9 mm). Bei einigen Patienten gibt es eine überzählige PV, die eine aberrante Insertion zeigt, mit einer senkrechten Position zur LA-Hinterwand. Der überzählige Ast entleert normalerweise den Oberlappen der rechten Lunge und verläuft charakteristischerweise hinter dem Bronchus intermedius. Das Fehlen einer PV erfordert eine sorgfältige Untersuchung des gesamten intrathorakalen Venensystems, da dies mit einem teilweisen anomalen venösen Rückfluss verbunden sein kann (Abbildung 5). Das Kaliber der PVs nimmt allmählich zu, wenn sie sich dem LA nähern. Das Kaliber des linken unteren PV kann jedoch abnehmen, wenn es in den LA eintritt.


(ein)
(B)
(C)
(D)

Herz

Herzgrenzen: Die vordere Oberfläche befindet sich direkt unter dem Brustbein und den Rippen. Die untere Fläche ist der meist auf dem Zwerchfell aufliegende Teil des Herzens, der dem Bereich zwischen Apex und rechtem Zugang entspricht. Der rechte Rand ist zum rechten Lungenflügel gerichtet und erstreckt sich von der Unterseite bis zur Basis. Der linke Rand, auch Lungenrand genannt, ist dem linken Lungenflügel zugewandt und erstreckt sich von der Basis bis zum Apex. Die obere Grenze bilden die großen Gefäße des Herzens und später die Luftröhre, die Speiseröhre und die absteigende Aorta.

HERZGRENZEN

Herzwandschichten:

Herzbeutel: die Membran, die das Herz bedeckt und schützt. Es schränkt das Herz auf seine Position im Mediastinum ein, lässt jedoch genügend Bewegungsfreiheit für kräftige und schnelle Kontraktionen. Das Perikard besteht aus zwei Hauptteilen: dem faserigen Perikard und dem serösen Perikard.


Das oberflächliche faserige Perikard
Es ist ein unregelmäßiges, dichtes, widerstandsfähiges und unelastisches Bindegewebe. Es ähnelt einem Sack, der auf dem Zwerchfell ruht und daran befestigt ist.

Das seröse PerikardTiefer ist eine dünnere und empfindlichere Membran, die eine Doppelschicht bildet und das Herz umgibt. Die äußerste Parietalschicht des serösen Perikards ist mit dem fibrösen Perikard verwachsen. Die innerste viszerale Schicht des serösen Perikards, auch Epikard genannt, haftet stark an der Herzoberfläche.

PEIKARDIALTASCHE

Myokard: ist die mittlere und dickste Schicht des Herzens. Es besteht aus quergestreiftem Herzmuskel. Es ist diese Art von Muskel, der es dem Herzen ermöglicht, sich zusammenzuziehen und somit Blut zu schieben oder in die Blutgefäße zu drücken.

Endokard: ist die innerste Schicht des Herzens. Es ist eine dünne Gewebeschicht aus einfachem Plattenepithel über einer Bindegewebsschicht. Die glatte und glänzende Oberfläche lässt das Blut leicht darüber fließen. Das Endokard bedeckt auch die Klappen und ist kontinuierlich mit der Auskleidung der Blutgefäße, die in das Herz eintreten und es verlassen.

AUFBAU EXTERN:

Das Herz hat drei Gesichter und vier Ränder:

Gesichter

  • Vorderes Gesicht (sternokostal) & #8211 Hauptsächlich von der rechten Herzkammer gebildet.
  • Zwerchfell (unten) &Amp #8211 Gebildet hauptsächlich durch den linken Ventrikel und teilweise durch den rechten Ventrikel Es hängt hauptsächlich mit der zentralen Sehne des Zwerchfells zusammen.
  • Lungengesicht (links) &Amp #8211 Hauptsächlich von der linken Herzkammer gebildet Es besetzt den kardialen Eindruck der linken Lunge.

Rand

  • Rechtes Ufer &Amp #8211 Gebildet durch den rechten Vorhof und erstreckt sich zwischen der oberen und unteren Hohlvene.
  • Untere Marge & #8211 Hauptsächlich durch den rechten Ventrikel und leicht durch den linken Ventrikel gebildet.
  • Linker Rand & #8211 Hauptsächlich durch den linken Ventrikel und leicht durch den linken Vorhof gebildet.
  • Oberer Rand & #8211 Gebildet von den rechten und linken Vorhöfen und Vorhöfen in einer anterioren Ansicht, treten der aufsteigende Teil der Aorta und des Lungenstamms aus dem oberen Rand hervor, und die obere Hohlvene tritt in ihre rechte Seite ein. Posterior der Aorta und des Truncus pulmonalis und vor der oberen Hohlvene bildet der obere Rand die untere Grenze des Sinus transversus des Perikards.

Äußerlich entsprechen die atrioventrikulären Ostien dem Koronarsulcus, der von Koronararterien und -venen eingenommen wird, dieser Sulcus umgibt das Herz und wird anterior von der Aorta und dem Lungenstamm unterbrochen.
Das interventrikuläre Septum an der vorderen Fläche entspricht dem vorderen interventrikulären Sulcus und auf der Zwerchfellfläche dem hinteren interventrikulären Sulcus.

Der Sulcus interventricularis endet weniger als wenige Zentimeter von der rechten Herzspitze entfernt, entsprechend der Kerbe der Herzspitze.

Der vordere interventrikuläre Sulcus wird von den vorderen interventrikulären Gefäßen eingenommen.

Diese Rinne wird von den hinteren interventrikulären Gefäßen eingenommen.

Der Sulcus interventricularis posterior beginnt am Sulcus coronarius und geht zur Kerbe der Herzspitze hin ab.

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AUFBAU INTERN:

Das Herz hat vier Kammern: zwei Vorhöfe und zwei Ventrikel. Die Atrien (die oberen Kammern) erhalten Blut die Ventrikel (untere Kammern) pumpen Blut aus dem Herzen

An der Vorderseite jedes Atriums befindet sich eine faltige, sackförmige Struktur, die als Ohrmuschel bezeichnet wird (ähnlich dem Ohr eines Hundes).

Der rechte Vorhof ist vom linken durch eine dünne Trennwand, die als interatriale Scheidewand bezeichnet wird, getrennt, die rechte Herzkammer ist vom linken durch die interventrikuläre Scheidewand getrennt.

INTERNE HERZKONFIGURATION
Quelle: NETTER, Frank H.. Atlas der menschlichen Anatomie. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Rechter Vorhof

Der rechte Vorhof bildet den rechten Rand des Herzens und erhält kohlendioxidreiches (venöses) Blut aus drei Venen: obere Hohlvene, untere Hohlvene und Koronarsinus.

Die obere Hohlvene sammelt Blut aus dem Kopf und Oberkörper, die untere erhält Blut aus den unteren Teilen des Körpers (Bauch und untere Gliedmaßen) und der Koronarsinus erhält das Blut, das das Myokard ernährt und das Blut in den rechten Vorhof transportiert . .

Während die hintere Wand des rechten Vorhofs glatt ist, ist die vordere Wand aufgrund des Vorhandenseins von Muskelkämmen, sogenannten Pektinatmuskeln, rau.

Das Blut fließt vom rechten Vorhof zum rechten Ventrikel durch eine Klappe, die als Trikuspidalklappe bezeichnet wird (die aus drei Blättchen und #8211 Klappen oder Höckern besteht).

In der medialen Wand des rechten Vorhofs, die aus dem interatrialen Septum besteht, finden wir eine Vertiefung, die Fossa ovalis.

Früher hat der rechte Vorhof eine pyramidenförmige Erweiterung, die als rechter Vorhof bezeichnet wird und dazu dient, den Blutimpuls beim Eintritt in den Vorhof zu dämpfen.

Die Löcher, in denen sich die Hohlvene öffnet, tragen die Namen der Ostien der Hohlvene.

Die Öffnung des Koronarsinus wird als Koronarsinusostium bezeichnet und wir finden auch einen Schieber, der den Rückfluss von Blut aus dem Vorhof in den Koronarsinus, die sogenannte Koronarsinusklappe, verhindert.

Linkes Atrium

Der linke Vorhof ist ein dünnwandiger Hohlraum mit glatten Hinter- und Vorderwänden, der das bereits mit Sauerstoff angereicherte Blut über vier Lungenvenen aufnimmt. Das Blut fließt vom linken Vorhof zum linken Ventrikel durch die Bikuspidalklappe (Mitral), die nur zwei Höcker hat.

Der linke Vorhof hat auch eine pyramidenförmige Erweiterung, die als linker Vorhof bezeichnet wird.

RECHTER VENTRIK

Der rechte Ventrikel bildet den größten Teil der Vorderfläche des Herzens. Sein Inneres hat eine Reihe von hohen Bündeln von Herzmuskelfasern, die fleischige Trabekel genannt werden.

Im rechten atrioventrikulären Ostium befindet sich ein Gerät namens Trikuspidalklappe die verhindert, dass Blut aus der Herzkammer in den rechten Vorhof zurückfließt. Diese Klappe besteht aus drei weißlichen und unregelmäßig dreieckigen Membranblättern, deren Basis an den Rändern des Ostiums implantiert und der Apex nach unten gerichtet und durch Filamente an den Ventrikelwänden befestigt ist.

Jede Klinge wird als Höcker bezeichnet. Wir haben einen vorderen, einen hinteren und einen weiteren Septumhöcker.

Die Spitze der Höcker wird von Filamenten gefangen, die als bezeichnet werden Sehnenseile, die in kleine fleischige Säulen namens . fallen Papillarmuskeln.

Die Pulmonalrumpfklappe besteht ebenfalls aus kleinen Blättern, die jedoch in einer Schale angeordnet sind, den sogenannten Semilunarklappen (anterior, links und rechts).


In der Mitte des freien Randes jeder der Klappen finden wir kleine Knötchen, die als halblunare (pulmonale) Klappenknötchen bezeichnet werden.

LINKE VENTRIKEL

Die linke Herzkammer bildet die Herzspitze. Im linken atrioventrikulären Ostium finden wir die linke atrioventrikuläre Klappe, die nur aus zwei Lamellen besteht, die als Höcker (anterior und posterior) bezeichnet werden. Diese Klappen werden Bikuspiden genannt. Wie der rechte Ventrikel hat auch er fleischige Knochenbälkchen und Sehnenschnüre, die die bikuspiden Klappensegel an den Papillarmuskeln befestigen.

Das Blut fließt vom linken Vorhof zum linken Ventrikel durch das linke atrioventrikuläre Ostium, wo die Bikuspidalklappe (Mitral). Aus dem linken Ventrikel tritt das Blut durch die aufsteigende Aorta in die größte Arterie des Körpers aus Aortenklappe & #8211 bestehend aus drei halbmondförmigen Klappen: rechts, links und posterior. Daher fließt ein Teil des Blutes zu den Koronararterien, die von der aufsteigenden Aorta abzweigen und Blut zur Herzwand bringen, das restliche Blut fließt in den Aortenbogen und die absteigende Aorta (Brustschlagader und Bauchschlagader). Äste des Aortenbogens und der absteigenden Aorta führen Blut durch den Körper.

Der linke Ventrikel erhält sauerstoffreiches Blut aus dem linken Vorhof. Die Hauptfunktion des linken Ventrikels besteht darin, Blut in den systemischen Kreislauf (Körper) zu pumpen. Die Wand des linken Ventrikels ist dicker als die des rechten Ventrikels. Dieser Unterschied ist auf die größere Kraft zurückzuführen, die erforderlich ist, um Blut in den systemischen Kreislauf zu pumpen.

GROSSE HERZBEHÄLTER

Quelle: NETTER, Frank H.. Atlas der menschlichen Anatomie. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Herzzyklus

Ein einzelner Herzzyklus umfasst alle mit einem Herzschlag verbundenen Ereignisse. Im normalen Herzzyklus ziehen sich die beiden Vorhöfe zusammen, während sich die beiden Ventrikel entspannen und umgekehrt. Der Begriff Systole bezeichnet die Kontraktionsphase Die Relaxationsphase wird als Diastole bezeichnet.


Wenn das Herz schlägt, ziehen sich die Vorhöfe zuerst zusammen (Vorhofsystole), wodurch Blut in die Herzkammern gepresst wird. Sobald sie gefüllt sind, ziehen sich die beiden Ventrikel zusammen (ventrikuläre Systole) und drücken das Blut aus dem Herzen.

R

Klappen in ventrikulärer Diastole Ventildynamik Klappen in der ventrikulären Systole

Damit das Herz effizient pumpt, braucht es mehr als die rhythmische Kontraktion seiner Muskelfasern. Die Richtung des Blutflusses sollte ausgerichtet und kontrolliert werden, was durch vier zuvor erwähnte Klappen erreicht wird: zwei zwischen dem Vorhof und dem Ventrikel & #8211 atrioventrikulär (Trikuspidal- und Bikuspidalklappe) und zwei zwischen den Ventrikeln und den großen Arterien, die tragen Blut aus dem Herzen & #8211 semilunar (Lungen- und Aortenklappe) .Ergänzung: Die Klappen und Klappen sollen dieses abnormale Blutverhalten verhindern, um das Auftreten von Reflux zu verhindern, schließen sie sich, nachdem das Blut passiert ist.

Systole Es ist die Kontraktion des Herzmuskels, wir haben eine Vorhofsystole, die Blut in die Ventrikel drückt. Somit sind die atrioventrikulären Klappen für den Blutfluss geöffnet und die Pulmonal- und Aortenklappen sind geschlossen. Bei der ventrikulären Systole sind die Atrioventrikularklappen geschlossen und die Semilunarklappen für den Blutdurchgang geöffnet.

VENTRIKULARES SYMPTOM & #8211 WIRKUNG DER Atrioventrikulären Klappen
Quelle: NETTER, Frank H.. Atlas der menschlichen Anatomie. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
VENTRIKULÄRE DIASTOLE & #8211 WIRKUNG DER Atrioventrikulären Klappen

Quelle: NETTER, Frank H.. Atlas der menschlichen Anatomie. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Zusammenfassend können wir sagen, dass der Herzzyklus umfasst:
1- Vorhofsystole
2- Ventrikuläre Systole
3- Ventrikuläre Diastole

Vaskularisierung:

Das Herz wird durch die Koronararterien und den Koronarsinus gespült.
Die Koronararterien sind zwei, eine rechte und eine linke. Sie haben diesen Namen, weil beide durch den Koronarsulcus verlaufen und beide von der Aortenarterie ausgehen.

Unmittelbar nach ihrem Ursprung geht die Arterie von rechts nach links zum Sulcus coronarius, bis sie mit dem Zirkumflexast, dem Endast der linken Koronararterie, der den Sulcus fortsetzt, anastomosiert. koronar.

Die rechte Koronararterie: vom Ursprung bis zu zwei Arterien, die den rechten Rand und den hinteren Teil des Herzens spülen, sind dies die rechte Randarterie und die hintere interventrikuläre Arterie.

Die linke KoronararterieAnfänglich durchquert es einen Ast hinter dem Lungenstamm, um den Koronarsulcus zu erreichen, der sich in der Nähe der Spitze des linken Vorhofs zeigt.

Unmittelbar danach emittiert es einen vorderen interventrikulären Ast und einen Circumflex-Zweig, der von der linken Marginalarterie ausgeht.

Auf dem Zwerchfellgesicht anastomosieren die beiden Arterien, um einen Zirkumflexast zu bilden.

Venöses Blut wird aus mehreren Venen gesammelt, die in die große Herzvene fließen, die an der Herzspitze beginnt, den vorderen interventrikulären Sulcus aufsteigt und dem Koronarsulcus von links nach rechts durch das Zwerchfellgesicht folgt, um in den Vorhof zu fließen. rechts.

Der terminale Teil dieses Gefäßes, dargestellt durch seine letzten 3 cm, bildet eine Erweiterung, die als Koronarsinus bezeichnet wird.

Der Koronarsinus erhält auch die mittlere Herzvene, die von unten nach oben durch den hinteren interventrikulären Sulcus verläuft, und die kleine Herzvene, die den rechten Rand des Herzens begrenzt.

Es gibt noch sehr kleine minimale Venen, die direkt in die Herzhöhlen münden.

Innervation:

Die Innervation des Herzmuskels erfolgt auf zwei Arten: extrinsisch von Nerven außerhalb des Herzens und intrinsisch von einem System, das sich nur im Herzen befindet und sich darin befindet.

Die extrinsische Innervation leitet sich vom autonomen Nervensystem ab, das heißt sympathisch und parasympathisch.

Vom Sympathikus erhält das Herz die sympathischen Herznerven, von denen drei zervikal und vier oder fünf thorakal sind.
Die parasympathischen Fasern, die zum Herzen führen, folgen dem Vagusnerv (X-Hirnnerv), von dem parasympathische Herznerven abgeleitet sind, zwei Hals- und ein Brustnerv.

Physiologisch beschleunigt der Sympathikus und der Parasympathikus verlangsamt den Herzschlag.

Das intrinsische Innervations- oder Reizleitungssystem des Herzens ist der Grund für den kontinuierlichen Herzschlag. Es ist eine intrinsische, rhythmische elektrische Aktivität, die ihren Ursprung in einem Netzwerk spezialisierter Herzmuskelfasern hat, die als autorhythmische Zellen (Herzschrittmacher) bezeichnet werden, da sie selbsterregend sind.

Die Herzerregung beginnt am Sinusknoten (SA), der sich in der rechten Vorhofwand unterhalb der Öffnung der oberen Hohlvene befindet. Das Aktionspotential breitet sich entlang der atrialen Muskelfasern aus und erreicht den atrioventrikulären (AV) Knoten, der sich im interatrialen Septum vor der Öffnung des Koronarsinus befindet. Vom AV-Knoten erreicht das Aktionspotential das atrioventrikuläre Bündel (His-Bündel), das die einzige elektrische Verbindung zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln ist. Nachdem es entlang des AV-Bündels geleitet wurde, tritt das Aktionspotential in den rechten und linken Zweig ein, der das interventrikuläre Septum durchquert, in Richtung der Herzspitze. Schließlich leiten leitfähige Myofasern (Purkinge-Fasern) das Aktionspotential schnell, zuerst zum Apex des Ventrikels und dann zum Rest des ventrikulären Myokards.

ELEKTRISCHES HERZSYSTEM

Quelle: NETTER, Frank H.. Atlas der menschlichen Anatomie. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Diastole ist die Entspannung des Herzmuskels, wenn die Ventrikel mit Blut gefüllt sind, zu diesem Zeitpunkt die Atrioventrikularklappen geöffnet und die Semilunarklappen geschlossen sind.


Vorhofkomponenten

Der rechte Vorhof (RA) bildet den rechten und vorderen Teil der Herzmasse. Dies überlappt den rechten Bandrand des linken Vorhofs (LA). Der linke Rand der RA wird posterior durch die interatriale Furche markiert, die zwischen der V. cava superior und den V. pulmonalis rechts liegt. Aufgrund der Schieflage der interatrialen Septum (IAS)-Ebene (ca. 65° von der Sagittalebene) und der unterschiedlichen Höhen der Mitral- und Trikuspidalklappenöffnungen ist der linke Vorhof gedreht und liegt posterior und oberhalb des rechten Vorhofs. Nur die Spitze des LAA trägt in einer frontalen Durchleuchtung des Körpers zur linken Herzsilhouette bei (Abbildung 1).

Räumliche Beziehung der atrialen Strukturen, wie sie im Körper liegen. Posterior, rechts lateral und superior Ansicht von volumengerenderten CT-Angiographien werden gezeigt. Der linke Vorhof (LA in rot) befindet sich oberhalb und posterior des rechten Vorhofs. Seine oberen (S) und hinteren (P) Wände sind durch Doppelpfeile gekennzeichnet. Das rechte Herzohr (RAA) ist gelb und die venöse Komponente des rechten Vorhofs blau dargestellt. Die Nebenflüsse des Koronarsinus (CS) sind grün dargestellt. IVC, Vena cava inferior LAA, linker Vorhof …


Andere kardiale Strukturen

Die in der kardialen Nuklearmedizin, MR-Bildgebung und Echokardiographie routinemäßig verwendeten kardialen Bildgebungsebenen werden einfach an einer 3D-Workstation unter Verwendung der erfassten kardialen CT-Angiographiedaten erstellt. Die Auswertung von MPR-Bildern in Kombination mit der Verwendung dieser routinemäßigen kardialen Bildgebungsebenen ermöglicht eine umfassende Beurteilung der Herzanatomie und -funktion.

Kardiale Bildgebungsebenen und die linke Seite des Herzens

Vertikale Längsachsenansicht.—

Die vertikale Längsachsenansicht ist eine parasagittale Ebene, die entlang der Längsachse des LV-Lumens ausgerichtet ist. Die Beziehung zwischen dem linken Vorhof (LA) und dem LV wird auf vertikalen Längsachsenbildern beurteilt ( , Abb. 10). Die untere und vordere Wand des LV-Myokards sind auf dieser Ansicht optimiert. Die Struktur und Funktion der bikuspiden MV und LV werden auf vertikalen Längsachsen-Kinoaufnahmen gut demonstriert, und das LA-Anhängsel und das CS werden routinemäßig dargestellt ( , Abb. 10).

Horizontale Längsachsenansicht.—

Die horizontale Längsachsenansicht oder Vierkammeransicht ist eine horizontale Ebene durch das Herz, die im Wesentlichen alle vier Herzkammern halbiert ( , Abb. 11). Die resultierende Anzeige ermöglicht ohne weiteres eine Beurteilung der Kammergröße und der Ventilposition. Die septalen, apikalen und lateralen LV-Wände können gleichzeitig beurteilt werden. Die laterale Wand des LV ist an der Spitze normalerweise dünn (typisch 1–2 mm), selbst bei abnormal verdickten Herzen ( , 13). Auch im Cine-Modus ist in der Regel eine subjektive Beurteilung der AV-Ventil- und Ventrikelfunktion möglich.

Da die meisten Workstations die vom Benutzer angegebene Fläche einer Struktur schnell berechnen können, kann die LA-Größe leicht bestimmt werden.In der horizontalen Längsachsenansicht wird eine Linie entlang der endokardialen Grenze des LA in Höhe des MV gezogen ( , Abb. 12). Diese Linie erzeugt eine unregelmäßige Ellipse, ausschließlich der Lungenvenen (PVs) und des LA-Anhangs. Die Fläche der Ellipse wird von der Workstation automatisch berechnet. Eine Fläche von weniger als 20 cm 2 ist normal, 20–30 cm 2 ist leicht abnormal, 30–40 cm 2 ist mäßig abnormal und mehr als 40 cm 2 ist stark abnormal ( , 14).

Drei-Kammer-Ansicht.—

Die Dreikammeransicht ist eine schräge Längsachsenansicht, die die Visualisierung von LV, LA, Aortenwurzel, MV und Aortenklappe optimiert ( , Abb. 13). Sie wird normalerweise manuell gewonnen, wobei eine Ebene durch die Aortenwurzel, die Aortenklappe, MV und LV auf einer Kurzachsenansicht an der Basis des Herzens ausgerichtet ist. Die Dreikammeransicht ermöglicht die Beurteilung des LV-Ausflusstraktes, der Aortenklappe, der Aortenwurzel und der proximalen aufsteigenden thorakalen Aorta. Auf dieser Ansicht sieht man oft die posteromedialen Papillarmuskeln, die von der freien (lateralen) LV-Wand ausgehen. Diese Muskeln sind durch Chordae tendineae, die lineare Faserbänder sind, mit dem MV verbunden. Während der Systole zieht sich das LV-Myokard zusammen. Die Papillarmuskeln ziehen sich ebenfalls zusammen und ziehen an den MV-Blättern, um einen vollständigen Verschluss des MV zu gewährleisten und Regurgitationen zu verhindern ( , Abb. 14).

Kurzachsenansicht.—

Die Kurzachsenansicht wird in einer schrägen koronalen Ebene relativ zum Thorax aufgenommen, entlang des Zylinders des LV-Lumens ( , Abb. 15). Wenn man in der kurzen Achse vom MV zum Apex fortschreitet, können die basalen, mittleren und apikalen Anteile des LV-Myokards beurteilt werden. Diese Ebene ermöglicht eine einfache Beurteilung der LV-Größe und der Myokardkontraktilität.

Rechte Seite des Herzens

Je nach verwendetem Injektionsprotokoll werden unterschiedliche Verstärkungsgrade der rechten Herzseite erreicht. Wird diese Herzseite mit Kontrastmittel angereichert, können die RA-, RV- und Trikuspidalklappen detailliert beurteilt werden. Die RA erhält einen Zufluss hauptsächlich von der oberen Hohlvene und der unteren Hohlvene sowie vom CS. Die Crista terminalis befindet sich am Übergang zwischen RA und oberer Hohlvene und ist ein Muskelkamm, der die glatten Muskelfasern der hinteren RA von den trabekulierten Muskelfasern anterior trennt. Die eustachische Klappe befindet sich am Übergang RA-Vena cava inferior und lenkt den Fluss in Richtung des Foramen ovale ( , Abb. 16) ( , 7). Die thebesische Klappe verhindert den Rückfluss von der RA in die CS ( , Abb. 17) ( , 15).

Die RV ist die vorderste der Herzkammern und hat einen stark trabekulierten Apex und Papillarmuskeln, deren Funktionen denen der LV-Papillarmuskeln ähnlich sind. Das glatte, muskuläre Infundibulum (oder Konus) des RV ist der Ausflussabschnitt des RV direkt unterhalb der Pulmonalklappe ( , Abb. 18, ). Ein charakteristisches Merkmal des RV ist das Moderatorband, ein Muskelband, das sich vom interventrikulären Septum bis zur Basis des vorderen Papillarmuskels erstreckt. Das Moderatorband ist Teil des Rechtsschenkelleitungssystems ( , Abb. 19). Obwohl das Moderatorband und der stark trabekulierte Apex charakteristische Merkmale des RV sind, sind andere Merkmale wie ein gut entwickeltes Infundibulum, septale Papillarmuskeln und das Fehlen einer fibrösen Kontinuität der AV-Klappe und des Ausflusstrakts der Schlüssel zur Unterscheidung des RV vom LV ( , 16). In komplexen Fällen von angeborenen Herzfehlern kann die Fähigkeit, den LV vom RV zu unterscheiden, von größter Bedeutung sein.

Die Bewertung des RV kann mit jeder Multidetektor-CT-Untersuchung des Thorax durchgeführt werden und liefert signifikante prognostische Informationen in Bezug auf die Diagnose einer akuten Lungenembolie. Ein Vergleich der Größe des RV mit dem des LV (RV/LV-Durchmesserverhältnis) auf axialen Bildern korreliert nachweislich mit der Schwere der Lungenembolie und dem tödlichen Ausgang ( , 17). Die RV-Messung wird auf Höhe der Trikuspidalklappe gemessen und repräsentiert den maximalen Abstand zwischen der endokardialen Fläche der freien Wand und der endokardialen Fläche der Septumwand. Eine ähnliche Messung des LV wird auf der Höhe des MV erhalten und das RV/LV-Durchmesserverhältnis wird berechnet. Ein Verhältnis von 1 oder weniger ist normal, während ein Verhältnis von mehr als 1,5 auf eine schwere Lungenembolie hinweist ( , 17).

Herz- und Lungenvenen

Die kardiale CT-Angiographie eignet sich hervorragend zur Darstellung des CS und der Herzvenen ( , Abb. 20 , ). Die Komponenten des kardialen Venensystems sind variabel, aber die konstanteste Struktur ist die CS selbst, die entlang der unteren Seite des Herzens in der AV-Rille verläuft, bevor sie in die RA mündet ( , 7, , 18). Der erste Ast des CS ist die V. interventrikuläre posterior, auch mittlere Herzvene genannt, die in der hinteren interventrikulären Furche von der Basis bis zur Spitze verläuft ( , 18). Die nächsten beiden Äste sind die V. posterior des LV und die V. marginalis links. An diesem Punkt wird die CS zur großen Herzvene, die mit der LCx-Arterie in der linken AV-Rille verläuft. Sie setzt sich dann als anteriore interventrikuläre Vene in der anterioren interventrikulären Furche fort und verläuft von der Basis des Herzens in Richtung des Apex neben der LAD-Arterie.

Die Variabilität der Herzvenen ist in der Regel auf das Fehlen der linken Randvene oder der hinteren V. des LV zurückzuführen ( , 19). Nur ca. 55 % der Patienten haben letztere, 83 % eine linke Randvene ( , 19, , 20). Die Kenntnis dieser Variabilität ist wichtig für die ambulante Abklärung von Patienten vor einer kardialen Resynchronisationstherapie, die häufig mit der kardialen CT-Angiographie durchgeführt wird. Patienten, die mit einer kardialen Resynchronisationstherapie behandelt werden, erhalten typischerweise eine Implantation eines automatischen Kardioverter-Defibrillators zur Behandlung von Herzinsuffizienz, idealerweise mit einem transvenösen Zugang. Bei diesem Verfahren wird die LV-Schrittmacherelektrode meistens entweder in die hintere Vene des LV oder in die linke Randvene eingeführt ( , 18, , 19). Wenn nach einer kardialen CT-Angiographie keine geeignete Vene vorhanden ist, um die LV-Schrittmacherelektrode mit einem transvenösen Zugang zu platzieren, kann eine chirurgische Platzierung erforderlich sein ( , 19).

Die PVs haben in letzter Zeit große Aufmerksamkeit erfahren. Der LA-Muskel kann sich in die venösen Ostien erstrecken, und ektopische elektrische Herde, die von dieser Stelle ausgehen, können bei einer erheblichen Anzahl von Patienten die Ursache für Vorhofflimmern sein ( , 21). Mit dem Multidetektor-CT können die Venen detailliert kartiert und Behandlungsstrategien mit Hilfe der Radiofrequenzkatheterablation auf Basis der CT-Befunde patientenindividuell angepasst werden ( , 21). Typischerweise münden zwei Venen (superior und inferior) in beide Seiten des LA ( , Abb. 21). Wenn zusätzliche PVs vorhanden sind, ist es wichtig, dass diese vor der Ablation beschrieben werden. Sie sind typischerweise einzeln und treten häufiger auf der rechten Seite auf ( , 21). Insbesondere auf der rechten Seite auftretende mittlere PVs haben eine stärkere Assoziation mit Vorhofflimmern ( , 21).

Vorhofanhängsel

Patienten mit Vorhofflimmern können einen Thrombus im LA-Anhang entwickeln, ein Zustand, der vor der PV-Ablation mit Multidetektor-CT beurteilt werden kann. Bei den meisten Erwachsenen (>97%) haben die LA-Anhängsel eine Pektinatmuskulatur von mehr als 1 mm ( , 22). Diese Muskeln sind durchgehende Fasern, die innerhalb des LA-Anhängers parallel zueinander verlaufen und nicht mit einem Thrombus verwechselt werden sollten, im Gegensatz dazu manifestiert sich ein Gerinnsel als fokaler Füllungsdefekt. Das RA-Anhängsel hat auch Pektinatmuskeln ( , 7), obwohl sie etwas größer sind als die des LA-Anhängers.

Das LA-Anhängsel entspringt dem superolateralen Aspekt des LA und ragt anterior über die proximale LCx-Arterie. Es ist röhrenförmiger als das normalerweise pyramidale RA-Anhängsel und hat eine schmalere Basis ( , 7). Diese Merkmale erlauben ohne weiteres eine Unterscheidung zwischen den beiden Anhängseln ( , Abb. 22, , ), was bei der Situsfrage hilfreich sein kann.

Herzklappen

Die vier Herzklappen werden routinemäßig während der kardialen CT-Angiographie dargestellt, und ihre Bewegung und morphologischen Eigenschaften sollten auch bei allen kardialen CT-Angiographieuntersuchungen mit rekonstruierten und Cine-Bildern beurteilt werden.

Die MV trennt die LA von der LV. Es ist normalerweise mit dem morphologischen LV verbunden ( , Abb. 10, , 11). Die MV besteht aus zwei Segeln, den vorderen und hinteren Segeln, die anderen Klappen haben normalerweise drei Segel. Die MV und die Aortenklappe haben eine gemeinsame fibröse Kontinuität. Der MV-Annulus oder Klappenring ist Teil des Herzskeletts und in das Myokard eingebettet ( , 7). Normalerweise sind die Grenzen des MV-Anulus bei einer kardialen CT-Angiographie nicht ohne weiteres erkennbar. Die Verkalkung des MV-Anulus ist jedoch eine häufige Anomalie, die die Identifizierung des Anulus bei der kardialen CT-Angiographie ermöglicht. Bestandteil des MV-Apparates sind auch die bereits beschriebenen Papillarmuskeln mit ihren Chordae tendineae.

Die Trikuspidalklappe trennt die RA von der RV ( , Abb. 11) und besteht aus den gleichen Strukturen wie die MV: Segel, Anulus, Kommissuren (Stellen, an denen zwei Segel an der Aortenwand zusammenkommen), Papillarmuskeln und Chordae Sehnen. Es ist normalerweise mit dem morphologischen RV verbunden. Wie der Name schon sagt, ist die Trikuspidalklappe eine dreiflügelige Klappe (anteriore, posteriore und septale Segel) und wird von der Pulmonalklappe durch die Crista supraventricularis – eine Muskelleiste – getrennt, im Gegensatz zur MV, die an die Aortenklappe angrenzt ( , 7).

Die Aortenklappe trennt den LV-Ausflusstrakt von der aufsteigenden Aorta. Es besteht aus einem Anulus, Höckern und Kommissuren. Der Aortenklappe sind keine Papillarmuskeln oder Chordae tendineae zugeordnet. Die drei Höcker (rechts, links und posterior oder nichtkoronar) der Aortenklappe bilden taschenartige Ausstülpungen, die dazu dienen, während der Diastole Blut in die Nebenhöhlen von Valsalva zu leiten ( , Abb. 23) ( , 7).

Die Pulmonalklappe trennt den RV-Ausflusstrakt von der Hauptpulmonalarterie, ist jedoch nicht direkt mit der Trikuspidalklappe verbunden ( , Abb. 18a ). Es ist ansonsten im Wesentlichen identisch mit der Aortenklappe, mit rechten, linken und hinteren Segeln.

Herzbeutel

Das Perikard ist normalerweise papierdünn und misst 2 mm oder weniger ( , Abb. 11). Es besteht aus zwei Schichten, der Parietalschicht und der serösen Schicht. Die zähe äußere Parietalschicht umhüllt das Herz und heftet sich an das Brustbein und die proximalen großen Gefäße, die meisten der aufsteigenden Aorta und der Hauptpulmonalarterie, Teile der Venae cavae und die meisten PVs sind intraperikardial ( , 7). Die innere, feinere seröse Schicht kleidet sowohl das faserige Perikard als auch die äußere Oberfläche des Herzens und der großen Gefäße aus ( , 7). Das Perikard, das die Oberfläche des Herzens auskleidet, wird als viszerales Perikard oder Epikard bezeichnet. Die Multidetektor-CT bildet routinemäßig die flüssigkeitsgefüllten Übergänge des viszeralen und parietalen Perikards ab, die Recessus und Sinus bilden ( , 23). Die Sinus schräg und transversum sind zwei der am häufigsten anzutreffenden Nebenhöhlen bei der Multidetektor-CT des Herzens und des Thorax ( , Abb. 24) und gehen in die Perikardhöhle über ( , 23). Es ist wichtig, die häufigeren Vertiefungen und Nebenhöhlen zu kennen, um sie von Lymphadenopathie oder abnormalem Weichgewebe zu unterscheiden ( , 23).


Struktur, die den linken Vorhof von der aufsteigenden Aorta trennt? - Biologie

Albumin am häufigsten vorkommendes Plasmaprotein, das für den größten Teil des osmotischen Drucks des Plasmas verantwortlich ist

Anastomose (Plural = Anastomosen) Bereich, in dem sich die Gefäße vereinigen, damit das Blut zirkulieren kann, auch wenn es in einem anderen Zweig zu einer teilweisen Blockierung kommen kann

vordere Herzvenen Gefäße, die parallel zu den kleinen Herzarterien verlaufen und die vordere Fläche des rechten Ventrikels entleeren, umgehen den Koronarsinus und münden direkt in den rechten Vorhof

vordere interventrikuläre Arterie (auch linke vordere absteigende Arterie oder LAD) Hauptast der linken Koronararterie, der dem vorderen interventrikulären Sulcus folgt

vorderer interventrikulärer Sulkus Sulcus zwischen linkem und rechtem Ventrikel an der Vorderseite des Herzens

Antikörper (auch Immunglobuline oder Gammaglobuline) antigenspezifische Proteine, die von spezialisierten B-Lymphozyten produziert werden, die den Körper schützen, indem sie an Fremdkörper wie Bakterien und Viren binden

Aortenklappe (auch Aortensemilunarklappe) Klappe an der Basis der Aorta

arteriole (auch Widerstandsgefäß) sehr kleine Arterie, die zu einer Kapillare führt

arteriovenöse Anastomose kurzes Gefäß, das eine Arteriole direkt mit einer Venule verbindet und die Kapillarbetten umgeht

Arterie Blutgefäß, das Blut vom Herzen wegleitet, kann ein Leit- oder Verteilungsgefäß sein

atrioventrikuläres Septum Herzscheidewand zwischen Vorhöfen und Kammern Hier befinden sich die atrioventrikulären Klappen

atrioventrikuläre Klappen Einwegklappen, die sich zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln befinden, die rechte Klappe wird als Trikuspidalklappe und die linke als Mitral- oder Bikuspidalklappe bezeichnet

Atrium (Plural = Vorhöfe) obere oder aufnehmende Kammer des Herzens, die kurz vor ihrer Kontraktion Blut in die unteren Kammern pumpt der rechte Vorhof erhält Blut aus dem systemischen Kreislauf, der in die rechte Herzkammer fließt der linke Vorhof erhält Blut aus dem Lungenkreislauf, der fließt in die linke Herzkammer

Ohrmuschel Erweiterung eines Atriums sichtbar auf der oberen Oberfläche des Herzens

Bikuspidalklappe (auch Mitralklappe oder linke atrioventrikuläre Klappe) Klappe zwischen linkem Vorhof und Ventrikel besteht aus zwei Gewebelappen

Blut flüssiges Bindegewebe aus gebildeten Elementen – Erythrozyten, Leukozyten und Blutplättchen – und einer flüssigen extrazellulären Matrix, die als Plasmakomponente des kardiovaskulären Systems bezeichnet wird

Buffy-Mantel dünne, blasse Schicht aus Leukozyten und Blutplättchen, die in einer zentrifugierten Blutprobe die Erythrozyten vom Plasma trennt

Kapazität Fähigkeit einer Vene, Blut zu dehnen und zu speichern

Kapazitätsgefäße Venen

kapillar kleinste der Blutgefäße, in denen ein physischer Austausch zwischen Blut und Gewebezellen stattfindet, die von interstitiellen Flüssigkeit umgeben sind

Kapillarbett Netzwerk von 10–100 Kapillaren, die Arteriolen mit Venolen verbinden

Herzkerbe Depression in der medialen Oberfläche des Unterlappens der linken Lunge, wo sich die Herzspitze befindet

Herzskelett (auch Skelett des Herzens) verstärktes Bindegewebe, das sich innerhalb des atrioventrikulären Septums befindet, umfasst vier Ringe, die die Öffnungen zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln umgeben, und die Öffnungen zum Lungenstamm und zur Aorta den Ansatzpunkt für die Herzklappen

Kardiomyozyten Muskelzelle des Herzens

chordae tendineae fadenförmige Fortsätze aus zähem Bindegewebe, die sich von den Klappen der Atrioventrikularklappen bis zu den Papillarmuskeln erstrecken

Zirkumflexarterie

kontinuierliche Kapillare häufigster Kapillartyp, der in praktisch allen Geweben mit Ausnahme von Epithel und Knorpel vorkommt, enthält sehr kleine Lücken in der Endothelauskleidung, die einen Austausch ermöglichen

Koronararterien Äste der aufsteigenden Aorta, die das Herz mit Blut versorgen die linke Koronararterie versorgt die linke Seite des Herzens, den linken Vorhof und die Herzkammer, und das interventrikuläre Septum die rechte Koronararterie versorgt den rechten Vorhof, Teile beider Ventrikel und das Herz Leitungssystem

Koronarsinus große, dünnwandige Vene an der Hinterfläche des Herzens, die innerhalb des atrioventrikulären Sulcus liegt und das Herzmyokard direkt in den rechten Vorhof leitet

Koronarsulcus Sulcus, der die Grenze zwischen Vorhöfen und Ventrikeln markiert

Herzkranzgefäße Gefäße, die das Herz entwässern und im Allgemeinen parallel zu den großen Oberflächenarterien verlaufen

elastische Arterie (auch Leitarterie) Arterie mit reichlich elastischen Fasern, die näher am Herzen liegt, die den Druckgradienten aufrechterhält und Blut zu kleineren Ästen leitet

Endokard innerste Schicht des Herzens, die die Herzkammern und Herzklappen auskleidet, besteht aus Endothel, das mit einer dünnen Bindegewebeschicht verstärkt ist, die an das Myokard bindet

Endothel Schicht aus glattem, einfachem Plattenepithel, die das Endokard und die Blutgefäße auskleidet

epikardiale Koronararterien Oberflächenarterien des Herzens, die im Allgemeinen dem Sulci . folgen

Epikard innerste Schicht des serösen Perikards und die äußerste Schicht der Herzwand

externe elastische Membran Membran aus elastischen Fasern, die die Tunica media von der Tunica externa in größeren Arterien trennt

gefensterte Kapillare Art von Kapillare mit Poren oder Fenstern im Endothel, die einen schnellen Durchgang bestimmter kleiner Materialien ermöglichen

Fibrinogen Plasmaprotein, das in der Leber produziert wird und an der Blutgerinnung beteiligt ist

Foramen ovale Öffnung im fetalen Herzen, durch die das Blut direkt vom rechten Vorhof in den linken Vorhof fließen kann, unter Umgehung des fetalen Lungenkreislaufs

geformte Elemente zelluläre Bestandteile des Blutes, d. h. Erythrozyten, Leukozyten und Blutplättchen

Fossa ovalis ovale Vertiefung im interatrialen Septum, die die ehemalige Lage des Foramen ovale markiert

Globuline heterogene Gruppe von Plasmaproteinen, die Transportproteine, Gerinnungsfaktoren, Immunproteine ​​und andere umfasst

große Herzvene Gefäß, das an der Vorderfläche des Herzens dem Sulcus interventricularis folgt und entlang des Sulcus coronarius in den Sinus coronarius an der Hinterfläche fließt, parallel zur Arteria interventricularis anterior verläuft und die von diesem Gefäß versorgten Bereiche entwässert

Hämatokrit (auch gepacktes Zellvolumen) Volumenprozentsatz der Erythrozyten in einer zentrifugierten Blutprobe

hypertrophe Kardiomyopathie pathologische Vergrößerung des Herzens, in der Regel ohne bekannte Ursache

Immunglobuline (auch Antikörper oder Gammaglobuline) antigenspezifische Proteine, die von spezialisierten B-Lymphozyten produziert werden, die den Körper schützen, indem sie an Fremdkörper wie Bakterien und Viren binden

untere Hohlvene große systemische Vene, die das Blut aus dem unteren Teil des Körpers zum Herzen zurückführt

interatriale Scheidewand Das zwischen den beiden Vorhöfen gelegene Herzseptum enthält nach der Geburt die Fossa ovalis

innere elastische Membran Membran aus elastischen Fasern, die die Tunica intima von der Tunica media in größeren Arterien trennt

interventrikuläres Septum Herzscheidewand zwischen den beiden Ventrikeln

linke atrioventrikuläre Klappe (auch Mitralklappe oder Bikuspidalklappe) Die Klappe zwischen dem linken Vorhof und dem Ventrikel besteht aus zwei Gewebelappen

Lumen Inneres einer röhrenförmigen Struktur wie eines Blutgefäßes oder eines Teils des Verdauungskanals, durch den Blut, Speisebrei oder andere Substanzen wandern

marginale Arterien Äste der rechten Koronararterie, die die oberflächlichen Teile des rechten Ventrikels mit Blut versorgen

Mesothel einfacher Plattenepithelbereich der serösen Membranen, wie der oberflächliche Teil des Epikards (das viszerale Perikard) und der tiefste Teil des Perikards (das parietale Perikard)

Metarteriole kurzes Gefäß, das aus einer terminalen Arteriole entspringt, die sich verzweigt, um ein Kapillarbett zu versorgen

Mikrozirkulation Blutfluss durch die Kapillaren

mittlere Herzvene Gefäß, das die von der A. interventrikuläre posterior versorgten Bereiche parallelisiert und entwässert, mündet in die große Herzvene

Mitralklappe (auch linke atrioventrikuläre Klappe oder Bikuspidalklappe) Die Klappe zwischen dem linken Vorhof und dem Ventrikel besteht aus zwei Gewebelappen

Nervengefäße kleine Nervenfasern in Arterien und Venen, die eine Kontraktion der glatten Muskulatur in ihren Wänden auslösen

gepacktes Zellvolumen (PCV) (auch Hämatokrit) Volumenprozentsatz der Erythrozyten in einer zentrifugierten Blutprobe

Plasma im Blut, die flüssige extrazelluläre Matrix, die hauptsächlich aus Wasser besteht und die gebildeten Elemente und gelösten Stoffe durch das Herz-Kreislauf-System zirkuliert

Blutplättchen (auch Thrombozyten) eines der gebildeten Elemente des Blutes, das aus von Megakaryozyten abgebrochenen Zellfragmenten besteht

rote Blutkörperchen (RBCs) (auch Erythrozyten) eines der gebildeten Elemente des Blutes, das Sauerstoff transportiert

Durchgangskanal Fortsetzung der Metaarteriole, die es dem Blut ermöglicht, ein Kapillarbett zu umgehen und direkt in eine Venule zu fließen, wodurch ein vaskulärer Shunt entsteht

Tunika externa (auch Tunica Adventitia) äußerste Schicht oder Tunika eines Gefäßes (außer Kapillaren)

Tunika intima (auch tunica interna) innerstes Futter oder Tunika eines Gefäßes

tunica media mittlere Schicht oder Tunika eines Gefäßes (außer Kapillaren)

vasa vasorum kleine Blutgefäße in den Wänden oder Tuniken größerer Gefäße, die die Zellen der Gefäße mit Nährstoffen versorgen und Abfallstoffe aus ihnen entfernen

Gefäßshunt Fortsetzung des Metarteriolen- und Durchgangskanals, der es dem Blut ermöglicht, die Kapillarbetten zu umgehen, um direkt von der arteriellen in den venösen Kreislauf zu fließen

Gefäßverengung Verengung der glatten Muskulatur eines Blutgefäßes, was zu einem verringerten Gefäßdurchmesser führt

Gefäßerweiterung Entspannung der glatten Muskulatur in der Wand eines Blutgefäßes, was zu einem erhöhten Gefäßdurchmesser führt

Vasomotion unregelmäßiger, pulsierender Blutfluss durch Kapillaren und verwandte Strukturen

Vene Blutgefäß, das das Blut zum Herzen leitet

venöse Reserve Blutvolumen, das in den systemischen Venen in der Haut, im Knochenmark und in der Leber enthalten ist und bei Bedarf zum Herzen zur Zirkulation zurückgeführt werden kann

ventrikel Eine der primären Pumpkammern des Herzens befindet sich im unteren Teil des Herzens Der linke Ventrikel ist die Hauptpumpkammer auf der unteren linken Seite des Herzens, die Blut über die Aorta in den systemischen Kreislauf ausstößt und Blut aus dem linken Vorhof erhält Der rechte Ventrikel ist die große Pumpkammer auf der unteren rechten Seite des Herzens, die Blut über den Lungenstamm in den Lungenkreislauf ausstößt und Blut aus dem rechten Vorhof erhält

venule kleines Gefäß, das von den Kapillaren zu den Venen führt

weiße Blutkörperchen (WBCs) (auch Leukozyten) eines der gebildeten Elemente des Blutes, das zur Abwehr von Krankheitserregern und Fremdkörpern dient


Selbstüberprüfung

Beantworten Sie die Frage(n) unten, um zu sehen, wie gut Sie die im vorherigen Abschnitt behandelten Themen verstehen.

Fragen zum kritischen Denken

  1. Identifizieren Sie die Herzkammer, die sauerstoffarmes Blut pumpt, und die Arterien des Körpers, die sauerstoffarmes Blut transportieren.
  2. Welche Organe entwässern die Gonadenvenen?
  3. Welche Arterien spielen die Hauptrolle bei der Blutversorgung des Gehirns?

[reveal-answer q=&rdquo447815&Prime]Antworten anzeigen[/reveal-answer]
[hidden-answer a=&rdquo447815&Prime]

  1. Die rechte Herzkammer pumpt sauerstoffarmes Blut in die Lungenarterien.
  2. Die Gonadenvenen entwässern die Hoden bei Männern und die Eierstöcke bei Frauen.
  3. Die inneren Halsschlagadern und die Wirbelarterien liefern den größten Teil der Blutversorgung des Gehirns.

Abstrakt

Hintergrund und Zweck-

Eine nichtinvasive Methode mit hoher Zuverlässigkeit und Genauigkeit, die mit der transösophagealen Echokardiographie vergleichbar ist, zur Identifizierung eines Thrombus des linken Vorhofohrs wäre von erheblichem klinischem Wert. Das Ziel dieser Studie war es, die diagnostische Leistung eines dual-erweiterten kardialen CT-Protokolls zum Nachweis von Thromben des linken Vorhofohrs und zur Unterscheidung zwischen Thrombus und Kreislaufstase bei Patienten mit Schlaganfall zu bewerten.

Methoden—

Wir untersuchten 83 konsekutive Patienten mit Schlaganfall (56 Männer und 27 Frauen Durchschnittsalter 62,6 Jahre), die hohe Risikofaktoren für eine Thrombusbildung aufwiesen und sich innerhalb von 3 Tagen sowohl einer Dual-Source-CT als auch einer transösophagealen Echokardiographie unterzogen hatten. Die CT wurde mit prospektivem elektrokardiographischem Gating durchgeführt und das Scannen begann 180 Sekunden nach dem Testbolus.

Ergebnisse-

Unter den 83 Patienten wurden mittels transösophagealer Echokardiographie insgesamt 13 Thromben in Kombination mit Spontanechokontrast und 14 Spontanechokontraste nachgewiesen. Alle 13 Thromben in Kombination mit spontanem Echokontrast wurden im CT korrekt diagnostiziert. Unter Verwendung der transösophagealen Echokardiographie als Referenzstandard betrug die Gesamtsensitivität und Spezifität der CT für den Nachweis von Thromben und Kreislaufstase im linken Vorhofohr 96 % (95 % KI, 78 bis 99 %) und 100 % (95 % KI .). , 92% bis 100%). In der CT waren die mittleren Hounsfield-Einheiten-Verhältnisse linkes Vorhofohr/aufsteigende Aorta signifikant unterschiedlich zwischen Thrombus und Kreislaufstase (0,15 Hounsfield-Einheit gegenüber 0,27 Hounsfield-Einheit, P=0,001). Die mittlere effektive Strahlendosis betrug 3,11 mSv.

Schlussfolgerungen—

Die Dual-Enhanced-Herz-CT mit prospektivem elektrokardiographischem Gating ist eine nichtinvasive und sensitive Methode zur Erkennung eines Thrombus des linken Vorhofohrs mit einer akzeptablen Strahlendosis.

Einführung

Die Untersuchung potenzieller embolischer Quellen ist ein wichtiger diagnostischer Schritt bei der Behandlung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke, insbesondere wenn der Mechanismus als embolisch angesehen wird. Es wird geschätzt, dass kardiogene Embolien in 20 bis 40 % aller Schlaganfälle der ursächliche Faktor sind. 1–3

Derzeit hat sich die transösophageale Echokardiographie (TEE) als die empfindlichste Technik zum Nachweis intrakardialer Thromben herausgestellt und gilt als die beste Einzelmodalität für Patienten mit Verdacht auf intrakardiale Thromben. 4–6 Obwohl TEE weit verbreitet ist, handelt es sich um einen semi-invasiven Test, der normalerweise unter bewusster Sedierung durchgeführt wird.

Eine nichtinvasive Methode mit hoher Zuverlässigkeit und Genauigkeit vergleichbar mit der TEE zur Identifizierung eines Thrombus des linken Vorhofohrs (LAA) wäre von erheblichem klinischem Wert. Jüngste Fortschritte bei der Multidetektor-CT, ​​einschließlich Verbesserungen in der zeitlichen und räumlichen Auflösung, ermöglichen jetzt eine genaue und konsistente Abbildung der Herzstruktur, einschließlich der Anatomie des linken Vorhofs und der LAA. Die CT ist eine sensitive Modalität zum Nachweis eines intrakardialen Thrombus, der im CT als Füllungsdefekt gesehen wird. 7–10 Der Spontanechokontrast (SEC) im Ultraschall wird jedoch bei Patienten mit Vorhofflimmern durch eine Kreislaufstase im LAA verursacht und kann auch auf CT-Bildern als offensichtlicher Füllungsdefekt erscheinen und so einen Thrombus vortäuschen. Daher kann es schwierig sein, zwischen einem Füllungsdefekt aufgrund eines Thrombus und einem Füllungsdefekt aufgrund einer Kreislaufstauung als Folge einer frühen CT-Untersuchung zu unterscheiden. Eine frühere Studie berichtete, dass ein zusätzlicher verzögerter Scan erforderlich war, um einen Thrombus von einer Kreislaufstase zu unterscheiden, die auch einen offensichtlichen Füllungsdefekt verursachen und auf frühen CT-Bildern einen Thrombus imitieren könnte. 10 Eine Einschränkung der 2-Phasen-Herz-CT (CCT) ist jedoch die höhere Strahlenbelastung aufgrund des zusätzlichen verzögerten erweiterten Scans.

In der klinischen Praxis wurden für die Koronararterien-CT-Angiographie ohne Standardisierung unterschiedliche Kontrastmittelinjektionsprotokolle wie biphasische oder triphasische Protokolle verwendet. Das Hauptaugenmerk dieser Injektionsprotokolle lag jedoch auf der Optimierung der Kontrasttrübung der Koronararterien bei gleichzeitiger Verwendung geringerer Mengen an Kontrastmittel und geringerer streifiger Artefakte. 11 Aus diesem Grund haben wir ein neues dual-erweitertes einphasiges CCT-Protokoll entwickelt, das prospektives elektrokardiographisches Gating zur Beurteilung eines intrakardialen Thrombus und zur Unterscheidung zwischen einem Thrombus und einer Kreislaufstase verwendet. Dieses Protokoll verwendete eine doppelte Injektion des Kontrastmittels und der Scan wurde nur einmal in der Spätphase, 180 Sekunden nach der Verabreichung des ersten Kontrastmittelbolus, durchgeführt.

Das Ziel dieser Studie war es, die diagnostische Leistung eines neuen dual-erweiterten einphasigen CCT-Protokolls unter Verwendung des prospektiven elektrokardiographischen Gatings zum Nachweis von LAA-Thromben und zur Differenzierung zwischen Thrombus und Kreislaufstase bei Patienten mit Schlaganfall unter Verwendung von TEE als Referenzstandard zu bewerten.

Methoden

Patientenauswahl

Unser Institutional Review Board genehmigte diese Studie, und die Patienten gaben ihr Einverständnis. Von März 2010 bis Oktober 2010 wurden 351 konsekutive Patienten wegen eines kürzlich aufgetretenen Schlaganfalls (Beginn innerhalb der letzten 7 Tage) in unsere Klinik aufgenommen. Von diesen Patienten wurden 102 Patienten mit hohen Risikofaktoren für eine Thrombusbildung prospektiv in diese Studie eingeschlossen. Hohe Risikofaktoren für die Thrombusbildung wurden wie folgt definiert: (1) Persistierendes Vorhofflimmern (VHF), bestätigt durch Elektrokardiographie 12,13 (2) Herzklappenerkrankung, beurteilt durch Echokardiographie, 14–16 einschließlich Mitralstenose (mindestens mittelschwer), früher Mitralklappenoperation (Klappenersatz oder -reparatur) oder schwere Aorteninsuffizienz (3) linksventrikuläre Dysfunktion 17 definiert als schwere systolische Dysfunktion (Auswurffraktion <30%) oder Kardiomyopathie mit mäßiger systolischer Dysfunktion (Auswurffraktion <40%) oder (4) in der Vorgeschichte Vor der Index-TEE-Untersuchung durch 12-Kanal-Elektrokardiographie dokumentiertes Vorhofflimmern. 18 TEE wurde innerhalb von 2 Wochen (mittlere Zeit, 6,8 Tage, innerhalb von 5 bis 13 Tagen) nach dem ersten Schlaganfall durchgeführt, außer bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen (n=3), drohender Hirnherniation (n=1), schlechter systemischer Erkrankungen (n=3), tracheale Intubation (n=2) oder Versagen beim Einführen des Ösophaguswandlers (n=1). Neun Patienten mit Kontrastmittelallergie (n=2), Nierenfunktionsstörung (n=3) oder ohne Einwilligung (n=4) wurden ausgeschlossen.

Die verbleibenden 83 Patienten mit hohen Risikofaktoren für eine Thrombusbildung wurden eingeschlossen. TEE- und CT-Untersuchungen wurden innerhalb von 3 Tagen (Mittelwert 2,3 Tage) durchgeführt, um die kardioembolische Quelle zu bestimmen. Alle Patienten wurden einer Hirn-CT (n=62) oder einer Hirn-MRT (n=81) unterzogen, um den Schlaganfalltyp zu bestätigen und zu charakterisieren und Blutungen und andere Pathologien auszuschließen. Die Patienten bestanden aus 56 Männern und 27 Frauen im Alter von 36 bis 83 Jahren (Durchschnittsalter 62,6 Jahre). Die klinischen Ausgangsmerkmale, einschließlich systemischer Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und Rauchgewohnheiten, wurden aus Krankenakten und routinemäßigen Labordaten bestimmt.

Subtypen des ischämischen Schlaganfalls wurden gemäß dem Trial of Org 10172 im Klassifikationssystem zur Behandlung des akuten Schlaganfalls klassifiziert. 19 Die Schlaganfall-Subtypen von 83 Patienten waren die folgenden: Schlaganfall ungeklärter Ätiologie (n=37 [45%]), großarterielle Atherosklerose (n=23 [28%]), Kardioembolie (n=21 [25%]), und Kleingefäßverschluss (n=2 [2%]).

CCT-Prüfung

CCT-Scans wurden mit einem Dual-Source-CT-Scanner der zweiten Generation (Somatom Definition Flash Siemens Medical Solutions, Erlangen, Deutschland) in kraniokaudaler Richtung während eines einzigen Atemanhaltens durchgeführt. Das Scannen wurde mit der zweiten Kontrastmittelinjektion durchgeführt, 180 Sekunden nach der Injektion des ersten Kontrastmittelbolus.

Bei keinem der Teilnehmer wurden β-Blocker zur Regulierung der Herzfrequenz verwendet, da die CT durchgeführt wurde, um die intrakardiale Struktur und nicht die Koronararterien zu bewerten. Die durchschnittliche Herzfrequenz betrug 65 ± 13 Schläge pro Minute (Bereich 53 bis 89 Schläge/Minute) während der CT-Untersuchung.

Bei jedem Patienten wurde vor der Bildaufnahme eine Testbolustechnik verwendet. Für Testbolusscans (erster Bolus) wurden 50 ml nichtjodiertes Kontrastmittel, Jodixanol (320 mg/ml Jod, Visipaque GE Healthcare, Cork, UK), mit einem Power-Injektor (Envision CT, Medrad) in einer Menge von 5 ml verabreicht /s durch eine 18-Gauge-Nadel, die in die rechte Antekubitalvene eingeführt wird. Nach Kontrastmittelgabe wurden 50 ml Kochsalzlösung mit einer Flussrate von 5 ml/s durch denselben venösen Zugang verabreicht. Ein interessierender Bereich wurde innerhalb der aufsteigenden Aorta aufgetragen und eine Bolusgeometriekurve wurde aufgenommen. Kurvendiagramme wurden unmittelbar nach der Aufnahme analysiert und die Zeit bis zur maximalen Verstärkung gemessen, um die optimale Scanverzögerung zu bestimmen.

Unter Verwendung des prospektiven elektrokardiographischen Gatings wurde der Scan 180 Sekunden später, nach dem Ende des Testbolus-Scans, gestartet. Der zweite Bolus, bestehend aus 70 ml des nichtionischen Kontrastmittels Iodixanol (320 mg Jod/ml, Visipaque GE Healthcare), gefolgt von einer 50-ml-Kochsalzlösung, wurde intravenös mit einer Geschwindigkeit von 5 ml/s mit einem Power-Injektor verabreicht (Stellen Sie sich CT Medrad vor). Die Scanparameter waren wie folgt: Detektorkollimation, 2×64×0,6 mm Schichtaufnahme, 2×128×0,6 mm mittels einer z-fliegenden Brennfleck-Gantry Rotationszeit, 280 ms Röhrenspannung, 100 bis 120 kV Röhrenstrom, 280 bis 380 mAs und Pitch, 0,2 bis 0,43 an die Herzfrequenz angepasst. Alle prospektiv elektrokardiographisch ausgelösten Studien waren auf 70 % des R-R-Intervalls zentriert.

Die Bilder wurden mit einer Schichtdicke von 0,6 mm und einem Rekonstruktionsinkrement von 0,4 mm unter Verwendung eines Weichteilfaltungskerns (B36f) rekonstruiert. Die Strahlenexposition wurde aus dem Dosis-Längen-Produkt abgeschätzt. Die berechnete mittlere Strahlendosis betrug 3,11 mSv (Dosis-Längen-Produktbereich 58 bis 411 mGy*cm) in Abhängigkeit vom Scanbereich und dem Körpergewicht des Patienten.

TEE-Prüfung

TEE wurde mit einer 5- bis 7-MHz-Multiplane-Sonde durchgeführt, die auf der entsprechenden Höhe innerhalb der Speiseröhre positioniert wurde. Für jeden Patienten wurden alle Bilder zur Anzeige und Auswertung in Echtzeit auf digitalem Video aufgezeichnet. Mehrere tomographische Standardebenen wurden abgebildet, und die LAA-Entleerungsgeschwindigkeit, das Vorhandensein von linken Arterie oder LAA-Thromben und der Schweregrad der SEC der linken Arterie wurden bestimmt. SEC war durch dynamische Echowolken gekennzeichnet, die sich langsam in einer kreisförmigen oder spiralförmigen Form innerhalb des LAA-Hohlraums kräuselten. Der Schweregrad der SEC wurde anhand des Aussehens und der Dichte mit einem 5-MHz-Schallkopf wie folgt in 4 Grade eingeteilt: keine, das Fehlen dieses Phänomens leichte, minimale Echogenität nur mit optimalen Verstärkungseinstellungen nachweisbar vorübergehend während des Herzzyklus mäßiges, dichtes Wirbeln Muster während des gesamten Herzzyklus und starke, intensive Echodichte und sehr langsame Wirbelmuster in der LAA, normalerweise mit einer ähnlichen Dichte in der Haupthöhle.

Bildanalyse

Zwei erfahrene Radiologen überprüften prospektiv und unabhängig die CT-Bilder der 83 Patienten. Meinungsverschiedenheiten wurden durch eine gemeinsame Lesung gelöst. Jeder Leser war gegenüber den Ergebnissen anderer Untersuchungen und klinischen Daten verblindet.

Im CT definierten wir einen Thrombus als Füllungsdefekt, der auf CT-Bildern als ovale oder runde Form erschien. Kreislaufstauung wurde als Füllungsdefekt definiert, der in der LAA als dreieckige Form mit homogener Abschwächung auf CT-Bildern erschien.

Zur quantitativen Analyse berechneten wir das Verhältnis LAA/aufsteigende Aorta (AA) Hounsfield-Einheit (HU) auf CT-Bildern für Thrombus und SEC. Zu diesem Zweck wurden interessierende Regionen von ca. 10 mm 2 (Bereich 5 bis 18 mm 2 ) innerhalb des Füllungsdefekts in der LAA auf CT-Bildern und der AA derselben Schicht platziert, um ein LAA/AA-HU-Verhältnis zu erzeugen. Die CT-Dichte wurde unabhängig an 2 verschiedenen ausgewählten Punkten in HU von 2 Radiologen gemessen und das mittlere LAA/AA HU-Verhältnis wurde für die Analyse verwendet. Anhand der HU-Verhältnisse wurden Receiver-Betriebskennlinien konstruiert und der beste Cutoff-Wert für die Differenzierung zwischen Thrombus und Kreislaufstase bestimmt. Retrospektive Analysen zeigten, dass der beste Cutoff-Schwellenwert für die Trennung von Thrombus von Kreislaufstauung 0,2 betrug (Abbildung 1).

Abbildung 1. Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurve unter Verwendung der Verhältnisse der Hounsfield-Einheit (HU). Der beste Cutoff-Wert für die Trennung von Thrombus und Kreislaufstase betrug 0,2 (Sensitivität, 80 % Spezifität, 85 %, Fläche unter der ROC-Kurve [AUC] = 0,885).

Zwei erfahrene Kardiologen überprüften prospektiv und unabhängig die TEE-Bilder der 83 Patienten und bewerteten den Schweregrad der SEC. Meinungsverschiedenheiten wurden durch eine gemeinsame Lesung gelöst. Im TEE wurde der Thrombus als gut umschriebene, gleichmäßig konsistente, echoreflektierende Masse unterschiedlicher Textur von der LAA-Wand definiert.

Statistische Analyse

Die kategorialen Ausgangsmerkmale wurden in Zahlen und Prozentsätzen ausgedrückt und mit dem χ2-Test zwischen Patienten mit und ohne Thrombus oder SEC verglichen. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwert und SD ausgedrückt und mit dem Student . verglichen T Test auf unabhängige Stichproben.

Für alle bildgebenden Verfahren haben wir die Anzahl der nachgewiesenen Thromben und SEC erfasst und die von den Gutachtern gestellten Diagnosen als richtig-positiv, richtig-negativ, falsch-positiv oder falsch-negativ charakterisiert. Unter Verwendung von TEE als Referenzstandard wurden Sensitivität, Spezifität, Genauigkeit, positiver prädiktiver Wert und negativer prädiktiver Wert von CT zum Nachweis von LAA-Thromben und SEC berechnet. 20 Die Übereinstimmung zwischen dem Nachweis von Thromben und SEC mit CT und TEE wurde mit κ Statistik bewertet. Die statistische Signifikanz der Unterschiede im mittleren LAA/AA HU zwischen Thrombus und SEC, gemessen durch CT, wurde mit dem Student T Prüfung. Die statistische Signifikanz von Unterschieden in den mittleren LAA/AA HU von Thrombus und SEC nach verschiedenen Graden, die durch TEE bestimmt wurden, wurde mittels 1-Weg-Varianzanalyse mit der Scheffe-Methode bewertet. Die Korrelation zwischen LAA/AA HU-Verhältnis und LAA-Entleerungsgeschwindigkeit, bestimmt durch TEE, wurde bewertet. Die Pearson-Korrelation wurde verwendet, um die Korrelation der mittleren CT-Dichteverhältniswerte zwischen den 2 Beobachtern zu bestimmen. Wahrscheinlichkeitswerte <0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen. Alle statistischen Analysen wurden mit der Software SPSS (Version 18.0 Statistical Package for the Social Sciences, Chicago, IL) durchgeführt.

Ergebnisse

Achtundzwanzig Patienten (34 %) hatten während der CCT- und TEE-Untersuchungen Vorhofflimmern. Die Bildqualität aller CCT- und TEE-Untersuchungen wurde jedoch für die Beurteilung intrakardialer Anomalien als akzeptabel erachtet.

Die klinischen Merkmale der 83 Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die klinischen Merkmale unterschieden sich nicht signifikant zwischen Patienten mit und ohne Thrombus oder SEC, mit Ausnahme derjenigen mit VHF. Vorhofflimmern wurde häufiger bei Patienten mit Thrombus oder SEC unter TEE beobachtet. Am TEE gab es insgesamt 13 Thromben kombiniert mit SEC und 14 SEC ohne Thrombus. Ein Thrombus befand sich im linken Vorhof und 12 befanden sich im LAA. Im CT wurden 26 Füllungsdefekte im linken Vorhof oder LAA festgestellt.Von diesen 26 Läsionen wurden 13 Füllungsdefekte als Thromben in Kombination mit Kreislaufstase und 13 als Kreislaufstase ohne Thrombus diagnostiziert (Abbildungen 2 und 3). Alle 13 Thromben, die mit SEC koexistierten, wurden durch CT eindeutig nachgewiesen. Eine bei TEE diagnostizierte leichte SEC wurde von der CT übersehen. Unter Verwendung von TEE als Referenzstandard betrugen die allgemeine Sensitivität, Spezifität, Genauigkeit, positiver prädiktiver Wert und negativer prädiktiver Wert der CT für den Nachweis von Thromben und Kreislaufstase im linken Vorhof oder LAA 96 % (95 % KI, 78 % bis ). 99 %), 100 % (95 % KI, 92 % bis 100 %), 99 % (95 % KI, 93 % bis 100 %), 100 % (95 % KI, 84 % bis 100 %) und 98 % ( 95% KI, 89% bis 100%).

Tabelle 1. Klinische Merkmale von 83 Patienten mit Schlaganfall

Alle demografischen Daten aller Studienteilnehmer geteilt durch normale oder Füllungsdefekte auf LAA auf CT-Befunden, einschließlich klinischer Variablen und Risikofaktoren der Emboliequelle. LAA-Füllungsdefekte umfassen 13 Thromben und 14 spontane Echokontraste.

LAA zeigt CVA des linken Herzohrs, zerebrovaskuläre Inzidenz EF, Ejektionsfraktion AF, Vorhofflimmern SD, Standardabweichung an.

* Vordefinierte Hochrisikofaktoren für die Thrombusbildung.

† Dilatative Kardiomyopathie kombiniert mit systolischer Dysfunktion.

Figur 2. Herz-CT (CCT) und transösophageale Echokardiographie (TEE) Bilder einer 62-jährigen Frau mit Schlaganfall und einem Thrombus des linken Vorhofohrs (LAA). EIN, CT zeigte einen ovalen Füllungsdefekt im LAA (kleiner Pfeil) mit Kreislaufstase (große Pfeile) knapp distal des Thrombus. Ein Füllungsdefekt knapp distal des Thrombus durch Kreislaufstauung zeigte eine höhere Schwächungsdichte als der Thrombus. B, TEE-Bild erhalten 1 Tag nach CCT. TEE zeigte einen Thrombus (großer Pfeil) mit spontanem Echokontrast (SEC) knapp distal des Thrombus (kleine Pfeile).

Figur 3. Herz-CT (CCT) und transösophageale Echokardiographie (TEE) Bilder eines 61-jährigen Mannes mit Schlaganfall und spontanem Echokontrast (SEC). EIN, CT zeigte dreieckige Füllungsdefekte im linken Herzohr (LAA-Pfeile) ohne einen ovalen Füllungsdefekt, der auf einen Thrombus hindeutet. B, TEE-Bild erhalten 1 Tag nach CCT. TEE zeigte eine moderate SEC ohne jeglichen Thrombus in der LAA (Pfeile).

Die Übereinstimmung zwischen dem Nachweis von Thrombus und SEC in der LAA mit CT und TEE war hoch. 56 Patienten hatten weder im CT noch im TEE Thrombus oder SEC 13 Patienten hatten sowohl im CT als auch im TEE einen Thrombus 13 Patienten hatten eine SEC (ohne Thrombus) sowohl im CT als auch im TEE und 1 Patient hatte eine SEC im TEE, aber nicht im CT (insgesamt) =0,975 Tabelle 2). Es wurden keine Patienten mit Thrombus im TEE, aber nicht im CT festgestellt. Von den 13 im CT korrekt als Thrombus diagnostizierten Füllungsdefekten wurde die kombinierte Kreislaufstauung im TEE in 6 Fällen als schwere SEC, in 4 Fällen als mäßige SEC und in 3 Fällen als leichte SEC eingestuft. Von den 13 Füllungsdefekten, die im CT korrekt als Kreislaufstauung ohne Thrombus diagnostiziert wurden, wurde die SEC im TEE in 2 Fällen als schwer, in 5 Fällen moderat und in 6 Fällen als mild eingestuft.

Tabelle 2. Konkordanz zwischen CT und TEE zum Nachweis von Thrombus und SEC im linken Herzohr

TEE bedeutet transösophageale Echokardiographie SEC, spontaner Echokontrast.

* Beinhaltet Thrombus in Kombination mit Kreislaufstase.

† Beinhaltet Kreislaufstauung ohne Thrombus.

Im CT betrugen die mittleren LAA/AA-HU-Verhältnisse 0,15 ± 0,06 HU für Thrombus, 0,27 ± 0,09 HU für Kreislaufstase und 0,94 ± 0,06 HU für Normal (kein Thrombus oder Kreislaufstase). Die mittleren LAA/AA-HU-Verhältnisse unterschieden sich signifikant zwischen Thrombus und Kreislaufstase (P=0,001 Abbildung 4). Die mittleren LAA/AA HU-Werte für schwere SEC (0,20 ± 0,03 HU), moderate SEC (0,25 ± 0,08 HU) und leichte SEC (0,34 ± 0,11 HU) variierten jedoch nicht signifikant zwischen den durch TEE bestimmten SEC-Graden (P>0,05). Die Receiver-Betriebskennlinienanalyse von HU-Verhältnis-Messungen definierte 0,2 als den besten Cutoff-Schwellenwert für die Trennung von Thrombus von Kreislaufstase. Unter Verwendung des Cutoff-Werts von 0,2 betrugen die Gesamtsensitivität, Spezifität, positiver prädiktiver Wert und negativer prädiktiver Wert der CT für den Nachweis von Thromben im linken Vorhof oder LAA 85 % (95 % KI, 54 % bis 97 %), 94 % (95 %-KI, 84 % bis 97 %), 73 % (95 %-KI, 45 % bis 91 %) bzw. 97 % (95 %-KI, 89 % bis 99 %).

Figur 4. Box-Whisker-Diagramm der CT-Dichtewerte (LAA/AA HU) von Thrombus, Spontanechokontrast und Normalgruppen. Das untere und obere Ende des Kästchens stellen das 25. bzw. 75. Perzentil dar, und die Linie durch das Kästchen zeigt den Median an. Die Whisker reichen vom 5. bis zum 95. Perzentil. LAA/AA bezeichnet linkes Vorhofohr/aufsteigende Aorta HU, Hounsfield-Einheit.

Im TEE betrugen die mittleren LAA-Entleerungsgeschwindigkeiten 15,1 ± 4,2 cm/s für Thrombus, 22,2 ± 6,5 cm/s für SEC und 64,5 ± 15,5 cm/s für Normal (kein Thrombus oder SEC). Die mittlere LAA-Entleerungsgeschwindigkeit war zwischen den 3 Gruppen signifikant unterschiedlich (P<0,001). Allerdings unterschied sich die mittlere LAA-Entleerungsgeschwindigkeit zwischen Thrombus und SEC nicht signifikant (P= 0,462). Die LAA-Entleerungsgeschwindigkeit war mit den mittleren LAA/AA HU-Werten durch CT positiv korreliert (R=0.841).

Es gab eine gute Übereinstimmung zwischen den Beobachtern für die mittleren LAA/AA-HU-Verhältnisse für die Thrombus-, Kreislauf-Stase- und Normalgruppen (R=0.897, R=0,861, und R= 0,912).

Diskussion

Diese Studie wurde entwickelt, um die Leistung des dual-enhanced einphasigen CCT-Protokolls im Vergleich zu TEE zur Detektion von Thromben und zur Differenzierung zwischen LAA-Thrombus und Kreislaufstauung bei Patienten mit Schlaganfall zu untersuchen. Diese Studie zeigt, dass das neue Protokoll mit prospektivem elektrokardiographischem Gating eine nichtinvasive und sensitive Methode zum Nachweis von LAA-Thrombus ist. Darüber hinaus kann dieses Protokoll auch zwischen Thrombus und Kreislaufstauung unterscheiden und hat eine akzeptable Strahlendosis.

Thromben des linken Vorhofs (LA) und LAA sind häufige Ursachen für Schlaganfälle, und da LA- und LAA-Thromben behandelbare Quellen von Embolien sind, kann der Nachweis von Thromben das Patientenmanagement erheblich beeinflussen. Derzeit gilt TEE als Referenzstandard für die Erkennung eines intrakardialen Thrombus. TEE erfordert jedoch spezielle Fähigkeiten für die richtige Leistung und Interpretation. Darüber hinaus handelt es sich um einen semi-invasiven Test, der normalerweise unter bewusster Sedierung durchgeführt wird. 4–6

Die CT ist eine sehr empfindliche Modalität zum Nachweis eines intrakardialen Thrombus. Die CT kann jedoch zu falsch-positiven Befunden wie Kreislaufstau führen, der auch auf CT-Bildern als Füllungsdefekt zu sehen ist. Daher ist die CT nicht in der Lage, 100 % des Kreislaufstaus von einem eindeutigen Thrombus visuell zu unterscheiden, was zu einer verringerten Spezifität führt. 7–9 Beim Vergleich von TEE und CCT bei 223 Patienten mit Vorhofflimmern berichteten Kim et al. 8, dass die Sensitivität, Spezifität, der positive prädiktive Wert und der negative prädiktive Wert für die Erkennung von schwerer SEC und Thrombus mittels kardialer CT bei 93 %, 85 %, 31 % bzw. 99 %. In unserer vorherigen Studie 9 zum Vergleich von 64-Schicht-CCT und TEE bei 101 Patienten betrug die Sensitivität und Spezifität der 64-Schicht-Herz-CT für den Nachweis von Thromben bei LAA 100 % bzw. 96 %. Es gab 4 falsch-positive Füllungsdefekte im CT, die durch TEE als SEC diagnostiziert wurden. Es ist bekannt, dass eine weitere Beurteilung mit verzögerter Bildgebung des LAA nach 1 bis 2 Minuten die Spezifität zur Unterscheidung von Kreislaufstauung und Thrombus verbessern kann. 10 Bei diesem 2-Phasen-Protokoll erhöhte sich jedoch die Strahlenbelastung der Patienten.

Wir haben ein neues dual-erweitertes einphasiges Protokoll entwickelt, das prospektives elektrokardiographisches Gating verwendet, um einen intrakardialen Thrombus zu erkennen und gleichzeitig einen Thrombus von einer Kreislaufstase zu unterscheiden. Wir verwendeten ein prospektives elektrokardiographisches Gating, um die Strahlendosis zu reduzieren, und dieses Protokoll verwendete eine doppelte Injektion des Kontrastmittels. Der Scan wurde nur einmal in einer verzögerten Phase, 180 Sekunden, nach Gabe des ersten Kontrastmittelbolus durchgeführt. Zur Unterscheidung zwischen Thrombus und Kreislaufstase wurde das Doppelinjektionsprotokoll durchgeführt. Da es schwierig ist, einen LAA-Thrombus von einer Kreislaufstase während des ersten Kontrastmitteldurchgangs zu unterscheiden, stellten wir die Hypothese auf, dass eine doppelte Kontrastmittelinjektion diese beiden Phänomene mit größerer Sicherheit abgrenzen könnte, da ein Thrombus und eine Kreislaufstase eine unterschiedliche Schwächungsdichte auf aufweisen würden verzögertes Phasenscannen aufgrund der Kontrastverstärkung des ersten Kontrastbolus. Um eine ausreichende Schwächungsdichtedifferenz zwischen Thrombus und Kreislaufstase beim Delayed-Phase-Scan zu erreichen, verwendeten wir 50 ml Kontrastmittel für die erste Bolusinjektion.

In unserer Studie zeigte das neue CCT-Protokoll eine hohe Sensitivität (96%) und hohe Spezifität (100%) bei der Thrombus- und Kreislaufstaseerkennung im LA/LAA bei Patienten mit Schlaganfall im Vergleich zu TEE. Wir hatten 1 falsch-negativen Befund im CT, der im TEE als milde SEC diagnostiziert wurde. Aufgrund des Zeitintervalls zwischen den beiden Modalitäten kann das Vorliegen oder der Schweregrad von Vorhofflimmern dieses Ergebnis beeinflussen. Im CT wurden jedoch 13 Thromben und mäßige/schwere SEC korrekt erkannt. Darüber hinaus waren bei Verwendung dieses Protokolls die mittleren LAA/AA-HU-Verhältnisse zwischen Thrombus und Kreislaufstauung signifikant unterschiedlich (P=0,001). Diese Ergebnisse legen nahe, dass das neue CCT-Protokoll nicht nur für den Nachweis von Thromben nützlich ist, sondern auch für die Unterscheidung zwischen Thrombus und Kreislaufstauung nützlich ist. Als wir jedoch den besten Cutoff-Wert von 0,2 HU-Verhältnissen verwendeten und die Gesamtsensitivität und Spezifität der CT für den Nachweis von Thromben berechneten, zeigte die CT eine niedrigere Sensitivität (85%) und Spezifität (94%) im Vergleich zur visuellen Analyse. Dieses Ergebnis legt nahe, dass eine quantitative Analyse unter Verwendung von LAA/AA-HU-Verhältnissen für eine genaue Unterscheidung zwischen Thrombus und Kreislaufstase nicht ausreicht.

LAA-Dysfunktion, die in vielen Fällen mit VHF verbunden ist, wird auch häufig von SEC begleitet. 21,22 Es ist bekannt, dass LA und LAA SEC durch lokale Blutstase verursacht werden, die mit einer hohen Inzidenz von Thrombusbildung und thromboembolischen Ereignissen einhergeht. 23,24 Fatkin et al. 24 zeigten, dass eine signifikante LAA-Dysfunktion in ähnlicher Weise mit der LAA-Thrombusbildung verbunden ist und der Grad der LAA-SEC negativ mit der LAA-Entleerungsgeschwindigkeit verbunden ist. In unserer Studie war die mittlere LAA-Entleerungsgeschwindigkeit zwischen den Thrombus-, SEC- und normalen Gruppen signifikant unterschiedlich (P<0,001). Die mittlere LAA-Entleerungsgeschwindigkeit unterschied sich jedoch nicht signifikant zwischen der Thrombus- und der SEC-Gruppe (P=0.462).

Wir bewerteten, ob ein quantitativer Wert der CT die LAA-Funktion vorhersagen kann. Zu diesem Zweck haben wir die mittleren LAA/AA-HU-Verhältnisse auf CT-Bildern berechnet. Wir stellten die Hypothese auf, dass wir durch die Verwendung einer quantitativen Messung von HU innerhalb der LAA relativ zu einem Referenzpunkt in der Lage wären, die LAA-Funktion durch CT zu bewerten. Unsere Daten zeigten, dass die mittleren LAA/AA-HU-Verhältnisse stark mit der durch TEE gemessenen LAA-Entleerungsgeschwindigkeit korrelierten (R=0,841). Unsere quantitative Analyse zeigte jedoch, dass CT im Vergleich zu TEE den Schweregrad der SEC nicht unterscheiden konnte. Dieser Befund legt nahe, dass die LAA/AA-HU-Werte indirekt die Funktion der LA und LAA vorhersagen können, aber für eine genaue Charakterisierung des SEC-Schweregrads in den LA und LAA unzureichend sind.

TEE ist nicht nur das bildgebende Verfahren der Wahl zum Nachweis von LAA-Thrombus oder SEC, sondern kann auch kardioembolische Quellen wie offenes Foramen ovale, Klappenvegetationen oder mobile Thromben in der Aorta erkennen. Darüber hinaus kann die TEE im Gegensatz zur CT bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen oder einer Kontrastmittelallergie durchgeführt werden. TEE ist jedoch ein semi-invasiver Test. Darüber hinaus beinhaltet die Bewertung von SEC und Thrombus eine individuelle Beurteilung, die vom Leser abhängt. Daher ist in der klinischen Praxis eine weniger invasive Methode wünschenswert, die in der Lage ist, einen intrakardialen Thrombus im Rahmen eines embolischen Schlaganfalls zu untersuchen. Zu diesem Zweck glauben wir, dass die CCT mit dem neuen Protokoll, das wir in dieser Studie beschreiben, als alternative Modalität zum Nachweis von Thromben bei ausgewählten Patienten mit Schlaganfall verwendet werden kann, da es eine hohe diagnostische Genauigkeit für die Erkennung von intrakardialen Thromben aufweist, SEC von unterscheiden kann Thrombus und ist eine nichtinvasive und reproduzierbare Modalität.

Unsere Studie hatte mehrere Einschränkungen. Erstens haben wir die 2 Untersuchungen nicht am selben Tag durchgeführt. Alle Untersuchungen zur Beurteilung eines intrakardialen Thrombus wurden innerhalb eines Zeitraums von 3 Tagen durchgeführt. Zweitens haben wir aufgrund der doppelten Kontrastmittelinjektion insgesamt 120 ml Kontrastmittel verwendet, was viel mehr ist, als normalerweise für das aktuelle CCT-Protokoll verwendet wird. Wir glauben jedoch, dass diese Menge für Patienten mit normaler Nierenfunktion akzeptabel ist. In unserer Studie betrugen der mittlere Harnstoffstickstoff und das Kreatinin im Blut der 83 Patienten mit Schlaganfall 15,3 mg/dl (Bereich 7,4 bis 19,8 mg/dl) bzw. 0,91 mg/dl (Bereich 0,67 bis 1,19 mg/dl). Nach den CT-Untersuchungen traten keine Nierenkomplikationen auf. Eine weitere Einschränkung war die Strahlenbelastung. Um die Strahlendosis zu reduzieren, verwendeten wir eine prospektive elektrokardiographische Gating-Technik und die berechnete mittlere Strahlendosis betrug 3,11 mSv. Bei Patienten mit Schlaganfall könnte die Strahlenbelastung erhöht sein, wenn Hirn-CT und CCT bei denselben Patienten angewendet werden. Obwohl eine geringe Strahlenbelastung unvermeidlich ist, glauben wir, dass dieses Protokoll ein Mittel zur Erkennung und zum Ausschluss eines möglichen intrakardialen Thrombus bei ausgewählten Patienten mit Schlaganfall bietet und eine akzeptable Strahlendosis aufweist.

Schlussfolgerungen

Dual-Enhanced Single-Scan-CCT mit prospektivem elektrokardiographischem Gating ist eine nichtinvasive und sensitive Methode zum Nachweis von LAA-Thrombus und hat eine akzeptable Strahlendosis. Darüber hinaus kann dieses Protokoll auch zwischen Thrombus und Kreislaufstauung unterscheiden. Daher glauben wir, dass das neue CCT-Protokoll mit prospektivem elektrokardiographischem Gating klinisch nützlich sein kann, um einen intrakardialen Thrombus bei Patienten mit einem kardioembolischen Schlaganfallrisiko zu erkennen und auszuschließen, und ein alternatives diagnostisches Werkzeug zum TEE darstellen kann.


Glossar

Bulbus cordis: Teil des primitiven Herzschlauchs, der sich schließlich zum rechten Ventrikel entwickelt

kardiogener Bereich: Bereich in der Nähe des Kopfes des Embryos, in dem sich das Herz 18&ndash19 Tage nach der Befruchtung zu entwickeln beginnt

kardiogene Stränge: zwei Gewebestränge, die sich im kardiogenen Bereich bilden

Endokardröhrchen: Stadium, in dem sich Lumen innerhalb der sich ausdehnenden kardiogenen Stränge bilden und hohle Strukturen bilden

Herzausschlag: markantes Merkmal an der Vorderseite des Herzens, das die frühe Herzentwicklung widerspiegelt

Mesoderm: einer der drei primären Keimblätter, die sich früh in der Embryonalentwicklung differenzieren

primitives Atrium: Teil der primitiven Herzröhre, der schließlich zu den vorderen Teilen des rechten und linken Vorhofs und der beiden Vorhöfe wird

primitive Herzröhre: singuläre röhrenförmige Struktur, die sich aus der Verschmelzung der beiden endokardialen Röhren bildet

primitiver Ventrikel: Teil der primitiven Herzröhre, die schließlich die linke Herzkammer bildet

Sinus venosus: entwickelt sich in den hinteren Teil des rechten Vorhofs, den SA-Knoten und den Koronarsinus

truncus arteriosus: Teil des primitiven Herzens, das sich schließlich teilt und zur aufsteigenden Aorta und dem Lungenstamm führt


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