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Was ist ein unvollständiger atrioventrikulärer Herzblock (AV)?

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Dies ist für mich unklar und ich kann die Unterschiede zwischen vollständigem und unvollständigem atrioventrikulärem Herzblock nicht verstehen. Außerdem möchte ich einen Elektrokardiographen des unvollständigen atrioventrikulären Herzblocks.


Was ist ein unvollständiger atrioventrikulärer Herzblock (AV)? - Biologie

Die atrioventrikuläre (AV) Überleitung wird bewertet, indem die Beziehung zwischen den P-Wellen und QRS-Komplexen beurteilt wird. Normalerweise gibt es eine P-Welle, die jedem QRS-Komplex um ein festes PR-Intervall von 120 bis 200 Millisekunden vorausgeht. AV-Block stellt eine Verzögerung oder Störung bei der Übertragung eines Impulses von den Vorhöfen zu den Ventrikeln dar. Dies kann auf eine anatomische oder funktionelle Beeinträchtigung des Reizleitungssystems des Herzens zurückzuführen sein. Diese Unterbrechung der normalen elektrischen Aktivität kann vorübergehend oder dauerhaft sein und wird dann weiter als verzögert, intermittierend oder nicht vorhanden charakterisiert. Diese Aktivität beschreibt die Ursachen, Pathophysiologie und Diagnose des AV-Blocks und hebt die Rolle des interprofessionellen Teams bei der Behandlung dieser Patienten hervor.

  • Erinnern Sie sich an die Ursachen des AV-Blocks.
  • Fassen Sie die EKG-Merkmale des AV-Blocks zusammen.
  • Listen Sie die verfügbaren Behandlungs- und Managementoptionen für einen atrioventikulären Block auf.
  • Erläutern Sie die interprofessionellen Teamstrategien zur Verbesserung der Versorgungskoordination und -kommunikation in Bezug auf die Diagnose und das Management von Patienten mit AV-Block.

Einführung

Die atrioventrikuläre (AV) Überleitung wird bewertet, indem die Beziehung zwischen den P-Wellen und QRS-Komplexen beurteilt wird. Normalerweise gibt es eine P-Welle, die jedem QRS-Komplex um ein festes PR-Intervall von 120 bis 200 Millisekunden vorausgeht. AV-Block stellt eine Verzögerung oder Störung bei der Übertragung eines Impulses von den Vorhöfen zu den Ventrikeln dar. Dies kann auf eine anatomische oder funktionelle Beeinträchtigung des Reizleitungssystems des Herzens zurückzuführen sein. Diese Unterbrechung der normalen elektrischen Aktivität kann vorübergehend oder dauerhaft sein und wird dann weiter als verzögert, intermittierend oder nicht vorhanden charakterisiert. Im Allgemeinen gibt es drei Grade von AV-Knotenblöcken: ersten Grades, zweiten Grades (Mobitz-Typ 1 oder 2) und dritten Grades.[1][2][3]

Ätiologie

Höhere Grade eines AV-Blocks als diejenigen, die durch einen erhöhten Vagustonus beobachtet werden, weisen oft auf eine zugrunde liegende Pathologie hin. Dies wird als pathophysiologischer AV-Block bezeichnet. Etwa die Hälfte dieser Fälle ist auf chronische idiopathische Fibrose und Sklerose des Reizleitungssystems zurückzuführen, wie sie bei der Lenegre-Krankheit[4] und der Lev-Krankheit [5] beobachtet werden.

Eine weitere häufige Quelle ist die ischämische Herzkrankheit, die für etwa 40 Prozent der Fälle von AV-Blocks verantwortlich ist [6]. 

AV-Block ist auch mit  Kardiomyopathien verbunden, einschließlich hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie und infiltrativen Erkrankungen wie Sarkoidose und Amyloidose. Infektiöse Ursachen wie  Lyme-Borreliose, rheumatisches Fieber, Endokarditis, Viren sowie Autoimmunerkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes sollte auch erforscht werden [7][8][9][10].

Andere potenzielle Auslöser sind Herzoperationen, Medikamente und erbliche Erkrankungen [11].

Epidemiologie

Es gab keine großen populationsbasierten Studien zur Prävalenz von  AV-Blockaden. Eine Studie deutete darauf hin, dass in allen Altersgruppen außer im achten Lebensjahrzehnt ein AV-Block ersten Grades bei afroamerikanischen Patienten häufiger vorkommt als bei kaukasischen Patienten [12]. Derzeit gibt es jedoch keine „gut charakterisierte große Studie“ über die Korrelation zwischen verschiedenen Arten von AV-Blocks mit Alter, Rasse oder Geschlecht. Ein AV-Block wird manchmal bei Sportlern und bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern beobachtet.

Pathophysiologie

AV-Block ersten Grades kann von verschiedenen Stellen im Reizleitungssystem ausgehen. Die Stufen der Leitungsverzögerung umfassen das Atrium, den AV-Knoten (am häufigsten bei Herzblock ersten Grades), das His-Bündel, die Bündeläste, die Faszikel, das Purkinje-System. Der Mobitz-Typ-I-AV-Block zweiten Grades tritt normalerweise innerhalb des AV-Blocks auf, während der Mobitz-Typ-II-AV-Block zweiten Grades hauptsächlich aus einer Erkrankung des Reizleitungssystems unterhalb der Höhe des AV-Knotens (im His-Bündel und in den Bündelästen) hervorgeht.& #160Bei einem AV-Block dritten Grades können keine atrialen Impulse den Ventrikel erreichen – sie können im AV-Knoten oder im infranodalen spezialisierten Reizleitungssystem auftreten. [13] 

Toxikokinetik

 Die folgenden Medikamente können verschiedene Stufen der Leitungsverzögerung beeinflussen: 

1) Erhöhter  parasympathischer Tonus, Digoxin (das die vagotonische Wirkung verstärkt), Kalziumkanalblocker (die den für die Depolarisation verantwortlichen nach innen gerichteten Kalziumstrom blockieren) und Betablocker können den AV-Knoten beeinflussen 

2) Medikamente wie Procainamid, Chinidin und Disopyramid können Natriumkanäle blockieren und die Leitung im His .-Bündel verzögern

3) Ähnlich, wenn auch selten, können auch Medikamente wie  Procainamid, Chinidin und Disopyramid das infra-His-Überleitungssystem verzögern 

Geschichte und Physik

Die Anamnese bei Patienten mit Bedenken hinsichtlich eines AV-Blocks sollte Folgendes umfassen: 

  • Angeborene und erworbene Herzerkrankungen in der Vorgeschichte
  • Vollständige Liste der Medikamente und Dosierung. Besonders interessante Medikamente sind  Betablocker, Calciumkanalblocker, Antiarrhythmika, Digoxin
  • Kürzliche Herzoperation 
  • Anzeichen und Symptome im Zusammenhang mit anderen systemischen Erkrankungen im Zusammenhang mit Herzblock (Amyloidose, Sarkoidose) 
  • Grundübungskapazität 
  • Potenzielle Exposition gegenüber Zeckenstichen

 Die folgenden Symptome sollten Anlass zur Besorgnis geben: 

  • Dyspnoe
  • Ermüdung
  • Brustschmerzen
  • Präsynkope oder Synkope
  • Plötzlicher Herzstillstand 

Auswertung

Erster Abschluss. Beim AV-Block ersten Grades gehen die P-Wellen immer den QRS-Komplexen voraus, jedoch kommt es zu einer Verlängerung des PR-Intervalls. Das heißt, das PR-Intervall wird eine Dauer von mehr als 200 Millisekunden haben, ohne dass Schläge ausgelassen werden. Die Leitung vom Atrium zum Ventrikel wird ohne Unterbrechung verzögert. Mit anderen Worten, während der Impuls verlangsamt wird, kann er immer noch zu den Ventrikeln durchdringen. Die gesamte atriale Aktivierung wird schließlich auf die Ventrikel übertragen. Die Verzögerung ist typischerweise auf einen geringfügigen AV-Leitungsdefekt zurückzuführen, der am oder unterhalb des AV-Knotens auftritt. Wenn das PR-Intervall mehr als 300 Millisekunden beträgt, wird es als „markierter&rdquo AV-Block ersten Grades angesehen und die P-Wellen können in der vorhergehenden T-Welle vergraben sein.

  • Ursachen. Es gibt mehrere Ursachen für einen AV-Block ersten Grades, darunter auch einfach eine normale Variante. Andere Ursachen sind ein inferiorer Myokardinfarkt (MI), erhöhter Vagustonus (z. B. Sportler), Status nach Herzoperationen, Myokarditis, Hyperkaliämie oder sogar medikamenteninduzierte (z. Digitalis und Amiodaron).
  • Klinische Bedeutung. Dies ist eine gutartige Entität, die zu keiner hämodynamischen Instabilität führt. Es ist keine spezielle Behandlung erforderlich.

Zweitstudium (unvollständig). Ein AV-Block zweiten Grades oder ein inkompletter AV-Block tritt auf, wenn eine intermittierende Vorhof-zu-Ventrikel-Überleitung vorliegt. Das heißt, die P-Wellen hängen manchmal mit den QRS-Komplexen zusammen. Es tritt häufig in einem regelmäßigen P:QRS-Muster mit Verhältnissen von 2:1 auf. 3:2, 4:3, 5:4 usw. AV-Blöcke zweiten Grades lassen sich weiter in Mobitz-Typ 1 (Wenckebach) oder Mobitz-Typ 2 einteilen, die durch Untersuchung des PR-Intervalls unterschieden werden können.

Zweiter Grad, Mobitz Typ 1 (Wenckebach). Beim Mobitz-Typ-1-AV-Block zweiten Grades kommt es zu einer fortschreitenden Verlängerung des PR-Intervalls, die schließlich in einer nicht-übergeleiteten P-Welle gipfelt. Dies wird oft durch die Anhäufung von QRS-Komplexen in Gruppen deutlich, die durch nicht-leitungsgebundene P-Wellen getrennt sind. Der größte Anstieg der PR-Intervallverlängerung ist oft zwischen den ersten beiden Schlägen des Zyklus. Während sich das PR-Intervall mit jedem Schlag des Zyklus weiter verlängert, wird die nachfolgende PR-Verlängerung immer kürzer. Obwohl die Dauer des PR-Intervalls fortschreitend zunimmt, bleibt das PP-Intervall relativ unverändert. Eine Möglichkeit, dies zu bestätigen, besteht darin, festzustellen, dass das PR-Intervall nach dem fallengelassenen Schlag kürzer ist als das PR-Intervall, das vor dem fallengelassenen Schlag kam. Mit anderen Worten, das PR-Intervall vor dem fallengelassenen Schlag ist das längste des Zyklus, und das PR-Intervall nach dem fallengelassenen Schlag ist das kürzeste, wenn der Zyklus von vorne beginnt.

  • Mechanismus. Dies ist in der Regel das Ergebnis eines reversiblen Leitungsblocks auf Höhe des AV-Knotens. Tatsächlich haben Studien gezeigt, dass die Blockade wahrscheinlich am Kamm des AV-Knotens liegt, wo sich Vorhof und AV-Knoten treffen. Typischerweise kommt es zu einer funktionellen Unterdrückung der AV-Überleitung. Die AV-Knotenzellen scheinen fortschreitend zu ermüden, bis sie keinen Impuls mehr an die Ventrikel weiterleiten können und ein Schlagabbruch auftritt.
  • Ursachen. Es gibt mehrere Ursachen für einen AV-Block zweiten Grades Mobitz Typ 1 (Wenckebach), einschließlich reversibler Ischämie, Myokarditis, erhöhter Vagustonus, Status nach Herzoperation oder sogar Medikamente, die die AV-Knoten-Überleitung verlangsamen (z. B. Betablocker, nicht- Dihydropyridin-Calciumkanalblöcke, Adenosin, Digitalis und Amiodaron).
  • Klinische Bedeutung. Die Unterscheidung zwischen Mobitz Typ 1 (Wenckebach) und Mobitz Typ 2 AV-Blocks 2. Grades ist wichtig, da das Management und die Behandlung unterschiedlich sind. Mobitz Typ 1 ist oft ein gutartiger Rhythmus. Die meisten Patienten sind asymptomatisch und es besteht tendenziell eine minimale hämodynamische Störung. Das Risiko, dass Mobitz Typ 1 (Wenckebach) zu einem Herzblock dritten Grades (komplett) fortschreitet, ist viel geringer als bei Mobitz Typ 2. Patienten, die asymptomatisch sind, benötigen keine Behandlung und können ambulant überwacht werden. Patienten, die symptomatisch sind, sprechen typischerweise auf Atropin an und benötigen selten eine permanente Herzstimulation. Eine medikamenteninduzierte Beeinträchtigung der AV-Überleitung ist oft reversibel, nachdem der Erreger abgesetzt wurde.

Zweiter Grad, Mobitz Typ 2. Beim Mobitz-Typ-2-AV-Block zweiten Grades treten ohne Vorwarnung intermittierende nicht-übergeleitete P-Wellen auf. Im Gegensatz zu Typ 1 nach Mobitz (Wenckebach) gibt es keine progressive Verlängerung des PR-Intervalls, sondern das PR-Intervall bleibt konstant und die P-Wellen treten mit konstanter Rate bei unveränderten P-P-Intervallen auf. Da die P-Wellen weiterhin in normalen Intervallen auftreten, ist das den fallenden Schlag umgebende R-R-Intervall einfach ein Vielfaches des vorhergehenden R-R-Intervalls und bleibt unverändert.

  • Mechanismus. Während bei Mobitz Typ 1 eine reversible Blockade auf Höhe des AV-Knotens vorlag, erfolgt die Blockade bei Mobitz Typ 2 weiter entlang des elektrischen Leitungssystems unterhalb des AV-Knotens. Es kann auf der Höhe des His-Bündels, beider Bündeläste oder der drei Faszikel (d. h. linker vorderer Faszikel, linker hinterer Faszikel und rechter Bündelast) auftreten.
  • In diesem Fall ermüden die Zellen nach und nach, können jedoch abrupt und unvorhersehbar keinen supraventrikulären Impuls ausführen. Dies ist oft das Ergebnis einer strukturellen Schädigung des Reizleitungssystems, wie beispielsweise durch MI, Fibrose oder Nekrose. Viele Patienten haben einen vorbestehenden Linksschenkel oder einen bifaszikulären Block, und der verbleibende Faszikel leitet intermittierend nicht weiter, was den AV-Block zweiten Grades verursacht.
  • Da der Defekt unterhalb des AV-Knotens und oft distal des His-Bündels auftritt, erzeugt er breite, bizarr erscheinende QRS-Komplexe. In den übrigen Fällen liegt der Defekt innerhalb des His-Bündels, was zu den normalen, schmalen QRS-Komplexen führt. Es kann eine feste P:QRS-Beziehung (z. B. 2:1, 3:1) oder gar kein Muster geben.
  • Ursachen. Häufige Ursachen für einen Mobitz-Typ-2-AV-Block zweiten Grades sind ein anteriorer MI, der einen Septuminfarkt mit Nekrose der Schenkeläste verursacht. Andere Ursachen sind idiopathische Fibrose des Leitungssystems, Autoimmunerkrankungen (z. B. systemische Sklerose oder systemischer Lupus erythematodes) oder entzündliche (z. B. Myokarditis, Lyme-Borreliose oder rheumatisches Fieber), infiltrative Myokarderkrankungen (Hämochromatose, Sarkoidose oder Amyloidose), Elektrolyt Ungleichgewicht (z. B. Hyperkaliämie), medikamenteninduzierter (z. B. Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker, Digitalis, Adenosin oder Amiodaron) oder Status nach Herzoperationen (z. B. Mitralklappenreparatur).
  • Klinische Bedeutung. Der Mobitz-AV-Block Typ 2 kann mit schwerer Bradykardie und hämodynamischer Instabilität einhergehen. Es besteht ein größeres Risiko, zu einem (vollständigen) Herzblock dritten Grades oder einer Asystolie fortzuschreiten. Da das Einsetzen von Schlagabfällen abrupt und unerwartet eintreten kann, kann es jederzeit zu hämodynamischer Instabilität und der daraus folgenden Synkope und einem möglichen plötzlichen Herztod kommen. Daher benötigen Patienten einen permanenten Herzschrittmacher. Während sich Mobitz Typ 1 mit Atropin verbessern kann, kann die Gabe von Atropin im Rahmen von Mobitz Typ 2 den Block verschlimmern und das Risiko eines kompletten Herzblocks oder einer Asystolie erhöhen.

Beachten Sie, dass es in Fällen, in denen jeder zweite QRS-Komplex fallengelassen wird, niemals zwei aufeinander folgende PR-Intervalle gibt. Daher gibt es nicht genügend Informationen, um das PR-Intervall zu bewerten, um es weiter entweder als Mobitz-Typ-1-(Wenckebach)- oder Mobitz-Typ-2-AV-Block zweiten Grades zu klassifizieren. Der Ort der Blockierung ist ebenfalls unbestimmt.

Zweiter Abschluss, hochwertig. Der hochgradige AV-Block ist eine Form des (unvollständigen) Herzblocks zweiten Grades, der häufig mit dem (vollständigen) Herzblock dritten Grades verwechselt werden kann. Es tritt auf, wenn es zwei oder mehr aufeinanderfolgende blockierte P-Wellen gibt. Diese Erregungsleitungsstörung kann besonders gefährlich sein, da sie zu einem vollständigen Herzblock führen kann. Die betroffene anatomische Region liegt fast immer unterhalb des AV-Knotens wie bei Mobitz Typ 2. Der P:QRS beträgt 3:1 oder höher und die ventrikuläre Frequenz ist typischerweise sehr langsam. Was den hochgradigen AV-Block vom (vollständigen) Herzblock dritten Grades unterscheidet, ist, dass eine gewisse Beziehung zwischen den P-Wellen und QRS-Komplexen bestehen bleibt. Mit anderen Worten, es findet immer noch eine gewisse AV-Überleitung statt.

Dritter Grad (komplett). Bei einem Herzblock dritten Grades oder einem vollständigen Herzblock fehlt die AV-Knoten-Überleitung, und die P-Wellen sind nie mit den QRS-Komplexen verbunden. Mit anderen Worten, die erzeugten supraventrikulären Impulse werden nicht zu den Ventrikeln geleitet. Wenn eine ventrikuläre Überleitung auftritt, wird sie stattdessen durch einen junktionalen oder ventrikulären Escape-Rhythmus aufrechterhalten. Es besteht eine vollständige Dissoziation zwischen Vorhöfen und Ventrikeln. Vorhöfe und Ventrikel verhalten sich unabhängig voneinander. Die P-Wellen (atriale Aktivität) sollen mit ihrer regelmäßigen, schnelleren Geschwindigkeit durch die QRS-Komplexe "durchwandern". Auch die QRS-Komplexe (ventrikuläre Aktivität) treten regelmäßig, aber langsamer auf. Es treten zwei unabhängige Rhythmen gleichzeitig auf. 

  • Mechanismus. Ein Herzblock dritten Grades ist das Endergebnis eines sich fortschreitend verschlechternden AV-Blocks zweiten Grades. Es kann vom Mobitz-Typ 1 sein, wenn die AV-Knotenzellen bis zu einem Punkt ermüden, an dem sie keine Impulse mehr zu den Ventrikeln weiterleiten, oder vom Mobitz-Typ 2, wo es zu einem abrupten und vollständigen Überleitungsausfall im gesamten His-Purkinje-System kommen kann. Da ein Herzblock dritten Grades oberhalb oder unterhalb des AV-Knotens auftreten kann, können zwei verschiedene Rhythmen die Oberhand gewinnen. Wenn es oberhalb oder am Kamm des AV-Knotens auftritt, übernimmt ein junktionaler Rhythmus und treibt die Ventrikel an. Die resultierenden QRS-Komplexe sind schmal und treten mit der intrinsischen Frequenz des AV-Knotens (40 bis 55 Schläge/Minute) auf. Tritt der Block hingegen unterhalb des AV-Knotens auf, muss ein ventrikulärer Schrittmacher übernehmen. In solchen Fällen sind die QRS-Komplexe breit und haben die Eigenfrequenz des ventrikulären Schrittmachers (20 bis 40 Schläge/Minute).
  • Ursachen. Ein kompletter Herzblock ist oft das Ergebnis derselben Ursachen wie Mobitz Typ 1 und Mobitz Typ 2. Andere Ursachen sind ein schlechter MI, eine Degeneration des Reizleitungssystems und AV-Knotenblocker wie Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Calciumkanalblocker , Adenosin, Digitalis und Amiodaron.
  • Klinische Bedeutung. Patienten mit komplettem Herzblock haben ein hohes Risiko, eine Asystolie, ventrikuläre Tachykardie und einen plötzlichen Herztod zu entwickeln. Das Einsetzen eines permanenten Herzschrittmachers ist erforderlich.

AV-Dissoziation. Eine AV-Dissoziation tritt auf, wenn keine Beziehung zwischen den P-Wellen und QRS-Komplexen besteht, jedoch treten die QRS-Komplexe mit einer schnelleren Rate auf als die P-Rate. Im Gegensatz zum AV-Block, bei dem das Versagen eines intrinsisch schnelleren atrialen Rhythmus, antegrad zu leiten und einen langsameren ventrikulären Rhythmus zu ersetzen, anormal ist, bedeutet das Versagen eines schnellen ventrikulären Rhythmus, retrograd zu leiten und einen langsameren atrialen Rhythmus zu ersetzen, nicht unbedingt eine Schädigung des Leitungssystems . Tatsächlich ist eine AV-Dissoziation mit schnelleren ventrikulären Frequenzen typischerweise auf eine ungewöhnliche ventrikuläre Reizbarkeit zurückzuführen.

Behandlung / Management

Im Allgemeinen benötigen Patienten mit einem Mobitz-Typ-1-AV-Block ersten oder zweiten Grades keine Behandlung. Alle provozierenden Medikamente können entfernt und die Patienten ambulant überwacht werden. Patienten mit einem höheren Grad an AV-Block (Mobitz Typ 2 AV-Block, 3. Grades) neigen jedoch zu einer schweren Schädigung des Reizleitungssystems. Sie haben ein viel größeres Risiko, eine Asystolie, ventrikuläre Tachykardie oder einen plötzlichen Herztod zu entwickeln. Daher erfordern sie eine dringende Aufnahme zur Herzüberwachung, temporären Herzschrittmachersicherung und das Einsetzen eines permanenten Schrittmachers.[14][15][16][17]

Differenzialdiagnose

Nach der Diagnose sollten die zugrunde liegenden Ursachen untersucht werden, darunter ischämische Abklärungen, Autoimmunerkrankungen bei jungen Patienten, die eine Fibrose des Leitungssystems verursachen können, anstößige Medikamente und Elektrolytstörungen wie Hyperkaliämie. 

Prognose

Die Prognose hängt von den verschiedenen Faktoren ab, die das Alter und andere chronische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankungen, zugrunde liegende Herzerkrankungen und zugrunde liegende Arten von AV-Block umfassen

Komplikationen

Eine Infektion mit Herzschrittmachern ist bei älteren Menschen häufig, insbesondere bei zugrunde liegenden Erkrankungen. Manchmal kann es auch für Herzschrittmacherpatienten eine Herausforderung darstellen, die andere Studien wie MRT benötigen, um andere Erkrankungen wie einen Schlaganfall zu diagnostizieren.

Abschreckung und Patientenaufklärung

Patienten mit einem Mobitz-Typ-1-AV-Block ersten Grades und einem asymptomatischen AV-Block können normalerweise ihre üblichen Aktivitäten fortsetzen, sollten jedoch darauf hingewiesen werden, Medikamente zu vermeiden, die das PR-Intervall verlängern können Kardiologen über die Notwendigkeit von Herzschrittmachern. Alle Patienten sollten über alarmierende Symptome einer Minderdurchblutung wie Müdigkeit, Benommenheit, Synkope, Präsynkope oder Angina aufgeklärt werden und rechtzeitig ärztliche Behandlung aufsuchen

Verbesserung der Ergebnisse des Gesundheitsteams

Die Behandlung eines Herzblocks wird am besten mit einem interprofessionellen Team durchgeführt, denn wenn die Diagnose nicht gestellt wird (insbesondere höhere Grade des Herzblocks), kann die Erkrankung eine signifikante Morbidität und Mortalität aufweisen.

Patienten mit Herzblock können von der Krankenschwester, dem Hausarzt, dem Internisten oder dem Notarzt angetroffen werden. Mit Ausnahme eines Herzblocks ersten Grades sollte der Rest der Patienten zur genaueren Abklärung an einen Kardiologen überwiesen werden. Einige dieser Patienten benötigen möglicherweise einen Herzschrittmacher, der lebensrettend sein kann. Nach der Behandlung sollte die Kardiologieschwester die Patienten überwachen, um sicherzustellen, dass sich die Herzfrequenz normalisiert hat und die Patienten keine Symptome haben.[18]

Immer wenn Patienten mit einem Herzschrittmacher operiert werden, sollte zuerst der Kardiologe konsultiert werden. In einigen Fällen muss der Herzschrittmacher möglicherweise mit einem Magneten deaktiviert werden, um Störungen durch Elektrokauter zu vermeiden. Nach der Operation muss der Schrittmacher neu programmiert werden. Heutzutage haben die meisten Zentren eine Schrittmacherschwester, die diese Patienten auf Komplikationen überwacht. Nur durch einen kombinierten Teamansatz kann die Morbidität des Herzblocks verringert werden.


Was ist Herzblock?

Herzblock, AV-Bündel oder Schenkelblock beeinflusst das elektrische System des Herzens. Es unterscheidet sich von der koronaren Herzkrankheit, die die Blutgefäße des Herzens betrifft.

Bei einem Herzblock schlägt das Herz unregelmäßig und langsamer als gewöhnlich und stoppt möglicherweise für bis zu 20 Sekunden am Stück.

Dies ist auf eine Verzögerung, Blockierung oder Unterbrechung entlang des Weges zurückzuführen, durch den elektrische Impulse wandern, um das Herz zum Schlagen zu bringen. Es kann durch Verletzungen oder Schäden des Herzmuskels oder der Herzklappen entstehen.

Der Herzblock selbst erfordert normalerweise keine direkte Behandlung, aber verwandte zugrunde liegende Gesundheitszustände tun dies.

Share on Pinterest Herzblock unterbricht die elektrischen Impulse im Herzen.

Ein gesundes menschliches Herz schlägt etwa 60 bis 100 Mal pro Minute. Ein Herzschlag ist eine Kontraktion der Herzmuskeln, die Blut durch den Körper schiebt.

Normalerweise wird jede Herzmuskelkontraktion durch elektrische Signale gesteuert, die von den Vorhöfen oder den oberen Kammern des Herzens zu den Ventrikeln oder den unteren Kammern wandern.

Ein teilweiser Herzblock tritt auf, wenn die elektrischen Impulse verzögert oder gestoppt werden und das Herz daran hindert, regelmäßig zu schlagen.

Ein vollständiger Herzblock liegt vor, wenn die elektrischen Signale vollständig aufhören. Der Herzschlag sinkt auf etwa 40 Mal pro Minute.

Auch Impulsänderungen, die nur den Bruchteil einer Sekunde dauern, können zu Herzblockaden führen.

Manchmal erschwert eine Herzblockade es dem Herzen, Blut richtig durch das Kreislaufsystem zu pumpen, so dass die Muskeln und Organe, einschließlich des Gehirns, nicht genügend Sauerstoff erhalten, um richtig zu funktionieren.

Ein Herzblock verursacht typischerweise Benommenheit, Ohnmacht und Herzklopfen. Je nach Schwere des Herzblocks kann dies gefährlich sein. Beispielsweise kann ein Herzblock dritten Grades Vorerkrankungen wie Herzinsuffizienz verschlimmern. Es kann zu Bewusstlosigkeit und sogar zu einem plötzlichen Herzstillstand führen. Es können auch Brustschmerzen auftreten.

Eine koronare Herzkrankheit hingegen tritt auf, wenn sich eine wachsartige Substanz, genannt Plaque, in den Koronararterien ansammelt. Es kann Brustschmerzen, bekannt als Angina pectoris, oder Herzinfarkte, auch Myokardinfarkt (MI) genannt, verursachen.

Es gibt drei Arten von Herzblockaden.

Herzblock ersten Grades beinhaltet kleinere Herzschlagstörungen, wie zum Beispiel ausgelassene Schläge. Es ist die am wenigsten schwerwiegende Art von Herzblock und erfordert im Allgemeinen keine Behandlung.

Herzblock zweiten Grades tritt auf, wenn einige elektrische Signale das Herz nie erreichen, was zu fallenden oder übersprungenen Schlägen führt. Der Patient kann sich schwindelig fühlen und möglicherweise einen Herzschrittmacher benötigen. Der Ventrikel kann sich nicht zusammenziehen, da der Vorhofimpuls die Ventrikel nicht erreicht hat.

Herzblock dritten Grades oder kompletter Herzblock ist, wenn elektrische Signale nicht zwischen den oberen und unteren Kammern des Herzens wandern. Es ist häufiger bei Patienten mit Herzerkrankungen. Ohne Herzschrittmacher besteht ein ernsthaftes Herzinfarktrisiko.

In einem gesunden Herzen veranlassen elektrische Impulse, die innerhalb eines Herzmuskels wandern, ihn, sich zusammenzuziehen oder zu schlagen. Die Impulse bewegen sich entlang einer Bahn von den oberen Herzkammern durch den atrioventrikulären (AV) Knoten zu den unteren Kammern.

Entlang dieser Bahn befindet sich eine Ansammlung von Herzfasern. Diese werden das His-Bündel, den „Bündelzweigblock“ oder das „AV-Bündel“ genannt. Dieses Bündel teilt sich in zwei Zweige, das rechte und das linke Bündel. Die Bündel leiten die elektrischen Impulse zu den Herzkammern. Jeder Ventrikel hat einen Zweig.

Eine Beschädigung eines der Zweigbündel kann unkoordinierte ventrikuläre Kontraktionen verursachen, und ein anormaler Herzschlag kann die Folge sein.

Ein blockiertes Signal auf der rechten Seite des Herzens ist normalerweise nicht schwerwiegend, aber ein Block auf der linken Seite kann auf ein höheres Risiko für eine koronare Herzkrankheit oder ein anderes Herzproblem hinweisen.

Wenn eine Person einen Herzblock hat, kann sie Folgendes erleben:

  • langsamer oder unregelmäßiger Herzschlag oder Herzklopfen
  • Kurzatmigkeit
  • Benommenheit und Ohnmacht
  • Schmerzen oder Beschwerden in der Brust
  • Schwierigkeiten beim Training, da kein Blut durch den Körper gepumpt wird

Menschen mit einem Herzblock können gesund erscheinen, haben aber möglicherweise ein zugrunde liegendes Herzproblem.

Die häufigste Ursache für einen Herzblock ist die Vernarbung des Herzgewebes mit zunehmendem Alter. Manche Menschen werden mit einem Herzblock geboren, aber ältere Menschen mit einer Vorgeschichte von Herzerkrankungen oder Rauchen sind am stärksten gefährdet.

Die folgenden Bedingungen erhöhen das Risiko:

  • Kardiomyopathie
  • Koronarthrombose
  • Myokarditis oder Entzündung des Herzmuskels oder Entzündung der Herzklappen
  • Narbengewebe im Herzen, nach einer Operation oder einem Herzinfarkt.

Ein akuter oder plötzlicher Herzblock kann auch nach einem Herzinfarkt oder einer Herzoperation auftreten. Es kann auch als Komplikation der Lyme-Borreliose auftreten.

Ein Arzt wird die Symptome mit dem Patienten besprechen und auf sein Herz hören. Je nach Alter und Anamnese kann der Arzt eine Herzerkrankung vermuten und wird den Patienten an einen Kardiologen oder einen Herzspezialisten überweisen.

Es gibt eine Reihe von diagnostischen Tests für einen Herzblock.

Ein Elektrokardiogramm (EKG) ist der häufigste Test. Es zeichnet die Herzaktivität auf. Auf der Brusthaut platzierte Sonden zeigen die elektrischen Impulse durch das Herz als Wellenmuster.

Wellenanomalien können auf einen Herzblock hinweisen. Ein EKG kann auch aufdecken, ob der linke oder der rechte Ast betroffen ist.

Holter Tape ist ein tragbares Gerät, das alle Herzschläge des Patienten aufzeichnet. Der Patient trägt es unter der Kleidung und es zeichnet Informationen über die elektrische Aktivität des Herzens auf, während die Person 1 bis 2 Tage lang ihren normalen Aktivitäten nachgeht.

Wenn Symptome auftreten, drückt der Patient einen Knopf. Dies erstellt eine Aufzeichnung der Herzrhythmen, die in diesem Moment vorhanden sind.

Ein Echokardiogramm ist eine Ultraschalluntersuchung, mit der der Arzt die Herzmuskeln und -klappen sehen kann.

Ein elektrophysiologischer Test verwendet winzige Elektroschocks, um die Ursache des abnormalen Rhythmus zu bestimmen und zu bestimmen, wo er sich im Herzen befindet.

Bei einem Kipptischtest liegt der Patient auf einem Bett, das seine Position ändert. Dies kann zu Herzrhythmusstörungen oder abnormalen Herzschlägen führen.

Es gibt keine herzblockspezifische Behandlung. Die meisten Menschen mit Schenkelblock haben keine Symptome und bedürfen keiner Behandlung. Alle zugrunde liegenden Ursachen, wie Bluthochdruck, müssen jedoch behandelt werden.

Wenn eine Person mit Linksschenkelblock einen Herzinfarkt hat, kann eine Reperfusionstherapie verabreicht werden, um den Blutfluss durch blockierte Arterien wiederherzustellen.

Dies kann durch die Verwendung eines gerinnungshemmenden Mittels wie Streptokinase erfolgen, um Blutgerinnsel aufzulösen und den Blutfluss zum Herzen zu erhöhen. Gerinnungshemmende Medikamente erhöhen jedoch das Blutungsrisiko.

Ein künstlicher Herzschrittmacher, ein kleines, batteriebetriebenes Gerät, kann einem Patienten mit Ohnmachtsanamnese unter die Haut implantiert werden. Es wird während eines 1 bis 2 Stunden dauernden chirurgischen Eingriffs in der Nähe des Schlüsselbeins unter örtlicher Betäubung platziert.

Viele Herzschrittmacher können so eingestellt werden, dass sie nur bei Bedarf einen elektrischen Impuls erzeugen. Einige können spüren, wenn das Herz aufhört zu schlagen, und einen elektrischen Impuls erzeugen, um es neu zu starten. Die Batterie kann viele Jahre halten.

Herzschrittmacher werden durch Mobiltelefone, persönliche Stereoanlagen oder Haushaltsgeräte nicht beeinträchtigt, aber eine Person mit einem Herzschrittmacher sollte sich keiner Magnetresonanztomographie (MRT) unterziehen.

Menschen mit einem Linksschenkelblock haben ein höheres Komplikationsrisiko als Menschen mit einem Rechtsschenkelblock.

Mögliche Komplikationen sind:

  • Arrhythmie oder unregelmäßiger Herzschlag
  • Bradykardie oder niedrige Herzfrequenz
  • unzureichende Kontraktion
  • Herzstillstand und Kreislaufversagen
  • plötzlicher Herztod, der innerhalb einer Stunde nach Auftreten der Symptome tödlich sein kann

Eine Herzblockade ist nicht immer vermeidbar, aber das Risiko von Herzerkrankungen kann durch eine gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung, Minimierung des Alkoholkonsums und Vermeidung von Tabak reduziert werden.


Fakten zum atrioventrikulären Septumdefekt (AVSD)

Ein AVSD ist ein Herzfehler, der die Herzklappen zwischen der oberen und unteren Herzkammer und den Wänden zwischen den Kammern betrifft.

Was ist ein atrioventrikulärer Septumdefekt?

Ein atrioventrikulärer Septumdefekt (AVSD) ist ein Herzfehler, bei dem sich Löcher zwischen den Kammern der rechten und linken Seite des Herzens befinden und die Klappen, die den Blutfluss zwischen diesen Kammern steuern, möglicherweise nicht richtig gebildet werden. Dieser Zustand wird auch als Defekt des atrioventrikulären Kanals (AV-Kanal) oder endokardialer Kissendefekt bezeichnet. Bei AVSD fließt das Blut dorthin, wo es normalerweise nicht hinfließen sollte. Das Blut kann auch einen niedrigeren Sauerstoffgehalt als normal aufweisen und zusätzliches Blut kann in die Lunge fließen. Dieses zusätzliche Blut, das in die Lunge gepumpt wird, zwingt Herz und Lunge zu harter Arbeit und kann zu kongestive Herzinsuffizienz.

Es gibt zwei allgemeine Arten von AVSD, die auftreten können, je nachdem, welche Strukturen nicht richtig gebildet werden:

  1. Komplette AVSD
    Ein kompletter AVSD tritt auf, wenn sich in der Mitte des Herzens ein großes Loch befindet, das den Blutfluss zwischen allen vier Herzkammern ermöglicht. Dieses Loch tritt dort auf, wo die Septen (Wände) die beiden oberen Kammern trennen (Atrien) und zwei untere Kammern (Ventrikel) normalerweise treffen. Es gibt auch eine gemeinsame atrioventrikuläre Klappe in der Mitte des Herzens anstelle von zwei separaten Klappen &ndash the Trikuspidalklappe auf der rechten Seite des Herzens und die Mitralklappe auf der linken Herzseite. Diese häufige Klappe hat oft Segel (Lappen), die möglicherweise nicht richtig geformt sind oder nicht fest schließen. Ein komplettes AVSD entsteht während der Schwangerschaft, wenn sich die gemeinsame Klappe nicht in die beiden unterschiedlichen Klappen (Trikuspidal- und Mitralklappe) trennt und wenn die Septen (Wände), die die obere und untere Herzkammer trennen, nicht vollständig wachsen, um sich zu treffen das Zentrum des Herzens.
  2. Teilweise oder unvollständige AVSD
    Eine partielle oder unvollständige AVSD tritt auf, wenn das Herz einige, aber nicht alle Defekte einer vollständigen AVSD aufweist. Normalerweise befindet sich ein Loch in der Vorhofwand oder in der Ventrikelwand nahe der Herzmitte. Ein partieller AVSD hat normalerweise sowohl Mitral- als auch Trikuspidalklappen, aber eine der Klappen (normalerweise Mitralklappe) schließt sich möglicherweise nicht vollständig, sodass Blut aus der linken Herzkammer nach hinten in den linken Vorhof fließen kann.

Auftreten

Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) schätzt, dass in den Vereinigten Staaten jedes Jahr etwa 2.118 Babys (1 von 1.859 Babys) mit AVSD geboren werden. 1

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für angeborene Herzfehler wie AVSD sind bei den meisten Babys unbekannt. Manche Babys haben Herzfehler aufgrund von Veränderungen in ihrem Gene oder Chromosomen. AVSD tritt insbesondere bei Babys mit Down-Syndrom häufig auf, einer genetischen Erkrankung, an der ein zusätzliches Chromosom 21 beteiligt ist (auch Trisomie 21 genannt). Es wird auch angenommen, dass angeborene Herzfehler durch die Kombination von Genen und anderen Risikofaktoren verursacht werden, wie etwa Dinge, mit denen die Mutter in ihrer Umgebung in Kontakt kommt, was sie isst oder trinkt oder bestimmte Medikamente, die sie während der Schwangerschaft einnimmt.

Diagnose

AVSD kann während der Schwangerschaft oder kurz nach der Geburt des Babys diagnostiziert werden.

Während der Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft gibt es Screening-Tests (auch Pränataltests genannt), um Geburtsfehler und andere Erkrankungen zu untersuchen. AVSD kann während der Schwangerschaft mit einem Ultraschalltest (der Bilder des Babys mit Hilfe von Schallwellen erzeugt) diagnostiziert werden, aber ob der Defekt mit dem Ultraschalltest gesehen werden kann oder nicht, hängt von der Größe oder Art (teilweise oder vollständig) des AVSD ab. Der Gesundheitsdienstleister kann eine fetale Echokardiogramm zur Bestätigung der Diagnose bei Verdacht auf AVSD. Ein fetales Echokardiogramm ist ein Ultraschall des Herzens des Babys, der mehr Details zeigt als der routinemäßige pränatale Ultraschalltest. Das fetale Echokardiogramm kann Probleme mit der Herzstruktur und der Herzfunktion aufzeigen.

Nach der Geburt des Babys

Während einer körperlichen Untersuchung eines Säuglings kann eine vollständige AVSD vermutet werden. Bei Verwendung eines Stethoskops hört ein Arzt oft ein Herzgeräusch (ein abnormales &ldquorhohes Geräusch, das durch das durch das abnormale Loch fließende Blut verursacht wird). Allerdings sind nicht alle Herzgeräusche bei der Geburt vorhanden. Babys mit einem kompletten AVSD zeigen normalerweise innerhalb der ersten Wochen nach der Geburt Anzeichen von Problemen. Wenn Symptome auftreten, können diese umfassen:

  • Atembeschwerden
  • Klopfendes Herz
  • Schwacher Puls
  • Aschgraue oder bläuliche Hautfarbe
  • Schlechte Ernährung, langsame Gewichtszunahme
  • Leicht ermüdend
  • Schwellung der Beine oder des Bauches

Bei partiellen AVSDs treten die Anzeichen und Symptome möglicherweise nicht im Neugeborenen- oder Säuglingsalter auf, wenn die Löcher zwischen den Herzkammern nicht groß sind. In diesen Fällen kann es sein, dass Menschen mit einer partiellen AVSD jahrelang nicht diagnostiziert werden.

Zu den Symptomen, die darauf hinweisen können, dass sich die komplette AVSD oder die partielle AVSD eines Kindes verschlimmert, gehören:

  • Arrhythmie, ein abnormaler Herzrhythmus. Eine Arrhythmie kann dazu führen, dass das Herz zu schnell, zu langsam oder unregelmäßig schlägt. Wenn das Herz nicht richtig schlägt, kann es Blut effektiv pumpen.
  • Herzinsuffizienz, wenn das Herz nicht genug Blut und Sauerstoff pumpen kann, um den Bedarf des Körpers zu decken.
  • Pulmonale Hypertonie, eine Art von Bluthochdruck, die die Arterien in der Lunge und die rechte Herzseite betrifft.

Der Gesundheitsdienstleister kann einen oder mehrere Tests anfordern, um die Diagnose von AVSD zu bestätigen. Der häufigste Test ist ein Echokardiogramm. Dies ist ein Ultraschall des Herzens, der Probleme mit der Struktur des Herzens anzeigen kann, wie Löcher zwischen den Kammern der rechten und linken Seite des Herzens und jeden unregelmäßigen Blutfluss. Ein Elektrokardiogramm (EKG), das die elektrische Aktivität des Herzens misst, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und andere medizinische Tests können auch verwendet werden, um die Diagnose zu stellen. Da viele Babys mit Down-Syndrom eine AVSD haben, sollte bei allen Säuglingen mit Down-Syndrom ein Echokardiogramm durchgeführt werden, um nach einer AVSD oder anderen Herzfehlern zu suchen.

Behandlungen

Alle AVSDs, sowohl partielle als auch vollständige Typen, erfordern normalerweise eine Operation. Während der Operation werden alle Löcher in den Kammern mit Pflastern verschlossen. Wenn die Mitralklappe nicht vollständig schließt, wird sie repariert oder ersetzt. Für eine vollständige AVSD wird das gemeinsame Ventil in zwei verschiedene Ventile unterteilt, eines auf der rechten und eines auf der linken Seite.

Das Alter, in dem operiert wird, hängt vom Gesundheitszustand des Kindes und der spezifischen Struktur des AVSD ab. Wenn möglich, sollte eine Operation durchgeführt werden, bevor die Lunge durch zu viel Blut, das in die Lunge gepumpt wird, dauerhaft geschädigt wird. Medikamente können zur Behandlung einer kongestiven Herzinsuffizienz verwendet werden, aber es ist nur eine kurzfristige Maßnahme, bis das Kind stark genug für eine Operation ist.

Säuglinge, bei denen AVSD chirurgisch repariert werden muss, werden nicht geheilt, sie können lebenslange Komplikationen haben. Die häufigste dieser Komplikationen ist eine undichte Mitralklappe. Dies ist der Fall, wenn die Mitralklappe nicht vollständig schließt, damit das Blut durch die Klappe nach hinten fließen kann. Eine undichte Mitralklappe kann dazu führen, dass das Herz härter arbeitet, um genügend Blut in den Rest des Körpers zu bringen. Eine undichte Mitralklappe muss möglicherweise chirurgisch repariert werden. Ein Kind oder Erwachsener mit AVSD benötigt regelmäßige Nachuntersuchungen bei einem Kardiologen (einem Herzarzt), um seinen Fortschritt zu überwachen, Komplikationen zu vermeiden und nach anderen Gesundheitszuständen zu suchen, die sich mit zunehmendem Alter des Kindes entwickeln könnten. Bei richtiger Behandlung wachsen die meisten Babys mit AVSD heran und führen ein gesundes, produktives Leben.

Referenz

  1. Mai CT, Isenburg JL, Canfield MA, et al. für das Nationale Netzwerk zur Prävention von Geburtsfehlern. Nationale bevölkerungsbasierte Schätzungen für schwere Geburtsfehler, 2010-2014. Geburtsfehler Res 2019 1&ndash 16. https://doi.org/10.1002/bdr2.1589.
Atrioventrikulärer Septumdefekt (AVSD)

Die Bilder sind gemeinfrei und somit frei von Urheberrechtsbeschränkungen. Aus Höflichkeit bitten wir darum, dass der Inhaltsanbieter (Centers for Disease Control and Prevention, National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities) bei jeder öffentlichen oder privaten Verwendung dieses Bildes genannt und benachrichtigt wird.

Atrioventrikulärer Septumdefekt (AVSD)

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Bewertung und Behandlung von AV-Block und intraventrikulären Überleitungsstörungen

AV-Block oder atrioventrikulärer Block ist eine der Hauptursachen für signifikante Bradyarrhythmien. Um einen AV-Block zu diagnostizieren und zu behandeln, ist es wichtig, ein grundlegendes Verständnis der Anatomie des Reizleitungssystems des Herzens zu haben.

Der AV-Knoten liegt im AV-Knotenbereich. Am distalen Ende des AV-Knotens ist der durchdringende Anteil als His-Bündel bekannt, der in den meisten Fällen auf der linken Seite des interventrikulären Septums liegt. Die Leitungsfasern setzen sich dann im linken Septum fort und teilen sich in den linken Schenkel und den rechten Schenkel auf.

Klinisch denken wir an die Unterteilung des linken Schenkels in bifaszikuläre Unterteilungen in anterosuperior und posteroinferior. Anatomisch gibt es jedoch eine große individuelle Variabilität. Die Bündeläste enden in den Purkinje-Fasern, die über die Oberfläche des Endokards der Ventrikel ein Netzwerk bilden.

Eine verlangsamte oder blockierte Reizleitung kann überall entlang des Leitungsweges auftreten und kann im Allgemeinen durch eine EKG-Analyse identifiziert werden. Der Infra-Hisian-Block ist am wichtigsten zu identifizieren, da er die Ursache für die meisten Fälle eines symptomatischen kompletten Herzblocks ist.

Ein erworbener AV-Block wird am häufigsten durch idiopathische Fibrose, akuten Myokardinfarkt oder Arzneimittelwirkungen verursacht. AV-Block kann auch angeboren sein. Wenn ein AV-Block symptomatisch ist und als dauerhaft eingestuft wird, ist die Stimulation die einzige wirksame Langzeittherapie.

AV-Block 2. Grades Typ I = Mobitz-I-Block = Wenckebach-Block

AV-Block 2. Grades Typ II = Mobitz-II-Block

AV-Block dritten Grades = kompletter Herzblock

Linker vorderer Faszikelblock = linker vorderer Hemiblock

Linker hinterer Faszikelblock = linker hinterer Hemiblock

II. Diagnosebestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihr Patient einen AV-Block hat?

Klinische Kriterien zur Bestätigung einer signifikanten AV-Uhr

Vollständiger Herzblock oder fortgeschrittener AV-Block in einem EKG oder ambulanter Überwachung bei Vorliegen von Symptomen.

Block unterhalb des His-Bündels oder ein interner HV-Wert von >100 ms, der während einer invasiven elektrophysiologischen Studie bei einem Patienten mit intermittierenden Symptomen gefunden wurde.

Ursachen für einen vorübergehenden oder reversiblen AV-Block wurden ausgeschlossen.

A. Geschichte Teil I: Mustererkennung:

Hämodynamisch wichtige Anzeichen eines AV-Blocks

Neue oder sich verschlechternde Herzinsuffizienz

Ventrikuläre Tachykardie (aufgrund langer Q-T)

Müdigkeit oder Abnahme der Belastungstoleranz

Patienten mit erworbenem komplettem Herzblock oder hochgradigem AV-Block mit zwei oder mehr nichtübergeleiteten P-Wellen hintereinander sind in der Regel symptomatisch. Kinder mit einem angeborenen kompletten Herzblock sind in der Regel asymptomatisch, neigen aber dazu, im Erwachsenenalter Symptome zu entwickeln. Begleitende strukturelle Herzerkrankungen, ein breiter QRS-Komplex oder ein langes Q-T-Intervall erhöhen das Risiko von Symptomen in der kongenitalen Gruppe.

Das Flektrokardiogramm (EKG) zeigt einen konstanten P-nckebach-Block, Schenkelblöcke oder Faszikelblöcke führen selten zu Symptomen.

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

Ein AV-Block ersten Grades mit einem P-R-Intervall von mehr als 200 ms wird bei jungen, gesunden Erwachsenen während der Aktivität selten gefunden. Bei jungen, gut konditionierten Personen in Ruhe und im Schlaf sind jedoch ein längeres P-R-Intervall und sogar ein Mobitz-I-Block (Wenckebach) zu beobachten. Das P-R-Intervall nimmt ab und der Wenckebach-Block verschwindet mit erhöhter Aktivität und gilt als normaler vagaler Einfluss auf den AV-Knoten.

Ein erworbener kompletter Herzblock wird bei jungen Erwachsenen ohne Herzerkrankung selten beobachtet. Die höchste Inzidenz eines kompletten Herzblocks wird in der siebten Dekade beobachtet, wobei 60% der Männer dominieren. Angeborener kompletter Herzblock hat eine Inzidenz von 1 von 15.000 bis 25.000 Lebendgeburten, wobei 60% der Frauen überwiegen.

Der linke vordere Faszikelblock oder Hemiblock ist die am häufigsten beobachtete Leitungsstörung des intraventrikulären Systems mit einer Prävalenz von bis zu 6% in der Normalbevölkerung. Nach dem linken vorderen Hemiblock ist die zweithäufigste Anomalie des intraventrikulären Reizleitungssystems der Rechtsschenkelblock, gefolgt vom Linksschenkelblock und dem linksposterioren Faszikelblock oder Hemiblock.

Ursachen des AV-Blocks

Wirkung von Antiarrhythmika

Idiopathische Fibrose des Reizleitungssystems

Klappenverkalkung oder Endokarditis

Trauma des Reizleitungssystems

Kollagene Gefäßerkrankungen

Ansteckende oder entzündliche Erkrankungen

Tumoren, die das Herz infiltrieren

Es gibt viele Ursachen für einen AV-Block. Ein akuter Myokardinfarkt (MI) ist mit einem unterschiedlich starken AV-Block verbunden und die häufigste Ursache für einen erworbenen AV-Block.

Die Blutversorgung des AV-Knotens erfolgt von der AV-Knotenarterie, einem Zweig der rechten Koronararterie in 90 % der Herzen, wobei die restlichen 10 % von der linken Koronararterie Zirkumflex stammen. Das His-Bündel hat eine doppelte Blutversorgung von Ästen der vorderen und hinteren absteigenden Koronararterien. Die Bündeläste haben auch eine doppelte Blutversorgung von der linken und rechten Koronararterie.

Ein vollständiger Herzblock kann sowohl bei einem vorderen als auch bei einem inferioren akuten Myokardinfarkt auftreten. Die Blockadestelle bei einem MI in der Unterwand befindet sich in der Regel auf Höhe des AV-Knotens, was zu einem junktionalen Escape-Rhythmus mit einer ventrikulären Frequenz von 50 bis 60 Schlägen pro Minute und einem schmalen QRS-Komplex führt. Im Gegensatz dazu ist ein kompletter Herzblock im Rahmen eines akuten anterioren MI meist auf einen Infarkt der Schenkelschenkel zurückzuführen. Ein ventrikulärer Escape-Rhythmus von 30 bis 40 Schlägen pro Minute wird bei einem breiten QRS-Komplex beobachtet.

Antiarrhythmische Arzneimittelwirkungen sind eine häufige Ursache für einen erworbenen AV-Block. Calciumkanalblocker und andere Antiarrhythmika wie Amiodaron und Dronedaron verlangsamen die Überleitung im AV-Knoten.

Digoxin und Betablocker wirken durch ihre Wirkung auf das vegetative Nervensystem indirekt auf den AV-Knoten. Medikamente, die eine signifikante Natriumkanalblockierungswirkung haben, wie Flecainid, verlangsamen die Überleitung im His-Purkinje-System. Dies kann zu einer Infranodal-Blockade führen. Wenn ein AV-Block aufgrund einer antiarrhythmischen Arzneimitteltherapie auftritt, ist dies normalerweise bei Patienten mit vorbestehenden Überleitungsstörungen der Fall.

Die häufigste Ursache einer erworbenen Erkrankung des Reizleitungssystems ist die idiopathische Fibrose. Bei der älteren Bevölkerung führt die Lev’-Krankheit zu einer Sklerose der linken Seite des Herzskeletts und betrifft das sich verzweigende His-Bündel. Es wird angenommen, dass die Lenegre-Krankheit eine genetische Erbkrankheit ist, die Menschen mittleren Alters betreffen kann.

Dieser degenerative Prozess betrifft die distaleren Abschnitte der Bündeläste. Sowohl die Lev’- als auch die Lenegre-Krankheit verursachen bei Menschen ohne andere Herzanomalien einen Rechtsschenkelblock und einen linken vorderen Hemiblock und können schließlich zu einem vollständigen Herzblock fortschreiten.

Mitral- oder Aortenklappenerkrankungen können einen AV-Block verursachen. Bei Klappenverkalkung, infektiöser Endokarditis oder Klappenersatzoperationen ist die Häufigkeit eines AV-Blocks bei Aortenbeteiligung höher als bei Mitralklappenbeteiligung.

Als Folge einer Herzoperation kann ein Trauma des Reizleitungssystems auftreten. AV-Block ist am häufigsten mit einem Aortenklappenersatz verbunden und wird selten nach einer Koronararterien-Bypass-Transplantation in Abwesenheit eines begleitenden MI oder einer verlängerten Ischämie beobachtet. Der Transkatheter-Aortenklappenersatz (TAVR) birgt das Risiko, einen AV-Block zu erzeugen. Die Notwendigkeit einer postoperativen permanenten Schrittmacherplatzierung ist bei der selbstexpandierbaren Klappe höher (37,6%) als bei der ballonexpandierbaren Klappe (17,3%).

Die chirurgische Reparatur angeborener Herzfehler im Bereich des Reizleitungssystems, wie beispielsweise Endokardkissenfehlbildungen, Ventrikelseptumdefekte und Trikuspidalklappenanomalien, kann zu einem vorübergehenden oder anhaltenden AV-Block führen.

AV-Block ist eine Komplikation bei 1 bis 2 % der Hochfrequenzkatheterablationen, die zur Heilung von AV-Knoten-Reentry-Tachykardien oder akzessorischen Pfaden in der Nähe des AV-Knotens verwendet werden.

Infiltrative Kardiomyopathien und kollagene Gefäßerkrankungen können ebenfalls einen AV-Block verursachen. Eine Vielzahl von viralen bakteriellen und parasitären Ursachen der Myokarditis kann zu unterschiedlichen Graden eines AV-Blocks führen. Im Fall der Lyme-Borreliose wird bei Patienten mit Herzbeteiligung häufig ein vorübergehender vollständiger Herzblock beobachtet.

Hyperkaliämie und Hypermagnesiämie sind reversible Ursachen für einen AV-Block. Ein vorübergehender AV-Block kann bei einer Überempfindlichkeit des Sinus carotis und einer vasovagalen Synkope beobachtet werden.

Andere Ursachen für einen erworbenen AV-Block sind die Addison-Krankheit und Tumoren, die das Herz infiltrieren. Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen wie myotoner Muskeldystrophie, Kearns-Sayre-Syndrom, Erb’-Dystrophie und peronealer Muskelatrophie können einen AV-Block jeden Grades entwickeln, der unvorhersehbar zu einem vollständigen Herzblock fortschreiten kann.

Ein angeborener kompletter AV-Block kann aus einer abnormalen embryonalen Entwicklung des AV-Knotens resultieren. Der Defekt tritt normalerweise proximal des His-Bündels auf, was zu einem schmalen QRS-Komplex führt.

In 50 % der Fälle eines angeborenen kompletten Herzblocks liegen keine anderen strukturellen Herzanomalien vor. Die anderen 50 % haben gleichzeitige angeborene Herzfehler, einschließlich korrigierter Transposition der großen Gefäße, Ventrikelseptumdefekte, Ostium primum Vorhofseptumdefekte und Ebstein-Anomalie der Trikuspidalklappe. Ein angeborener kompletter Herzblock kann auch die Folge einer systemischen Lupus erythematose der Mutter sein.

C. Geschichte Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die einen AV-Block nachahmen können.

Mobitz II oder Typ II, AV-Block zweiten Grades, kann mit einem nicht übergeleiteten vorzeitigen Vorhofkomplex verwechselt werden. Beim Mobitz-II-Block zeigt das Elektrokardiogramm (EKG) ein konstantes P-R-Intervall, gefolgt von einem plötzlichen Ausfall einer P-Welle, die zu den Ventrikeln geleitet wird.

Die P-zu-P-Intervalle bleiben konstant und die Pause, einschließlich der blockierten P-Welle, entspricht zwei P-zu-P-Intervallen. Im Falle eines nichtübergeleiteten vorzeitigen Vorhofkomplexes ist die nichtübergeleitete P-Welle vorzeitig.

Mobitz II kann mit nur minimaler P-R-Variation schwer von Mobitz I oder Wenckebach-Block zu unterscheiden sein. Der Wenckebach-Block ist normalerweise auf einen Block innerhalb des AV-Knotens mit einem schmalen QRS-Komplex zurückzuführen. Auf der anderen Seite ist Mobitz II aufgrund einer Infranodalerkrankung im Allgemeinen mit einem breiten QRS-Komplex assoziiert.

Wenn die nichtübergeleiteten P-Wellen durch die T-Welle des vorangegangenen übergeleiteten Schlags verdeckt werden, kann ein 2:1 AV-Block unerkannt bleiben (Abbildung 1).

Wenckebach-Block mit schmalem QRS-Komplex.

Der fixierte 2:1 AV-Block macht die Diagnose von Mobitz I (Wenckebach) im Vergleich zu Mobitz II-Block nur schwer durch Oberflächen-EKG zu bestätigen. Liegt ein schmales QRS vor und wurde kürzlich auch ein Wenckebach-Block beobachtet, liegt wahrscheinlich ein Block auf Höhe des AV-Knotens vor. Wenn andererseits ein 2:1 AV-Block mit einem breiten QRS-Komplex beobachtet wird, ist ein infranodaler Block die wahrscheinlichste Diagnose.

Wenn ein vollständiger Herzblock festgestellt wird, ist es wichtig zu bestimmen, ob der Überleitungsverlust anhaltend ist oder ob es sich um einen vorübergehenden Block handelt. Reversible Ursachen für einen kompletten Herzblock können Stoffwechselanomalien, Arzneimittelwirkungen, Borreliose oder vasovagale Episoden sein. In diesen Fällen löst sich der komplette Herzblock nach der Behandlung der Anomalie auf.

Bei einem echten kompletten Herzblock ist die Sinusfrequenz schneller als die ventrikuläre Frequenz. Wenn eine AV-Dissoziation beobachtet wird, die ventrikuläre Frequenz jedoch schneller als die Sinusfrequenz ist, kann ein konkurrierender AV-junktionaler oder idioventrikulärer Rhythmus vorliegen. Dies ist auf eine Verlangsamung oder ein Versagen des Sinusknotens zurückzuführen, wodurch ein schnellerer untergeordneter Escape-Fokus von der AV-Verbindung oder dem Ventrikel abgelöst werden kann.

Links anterior oder posterior faszikuläre Blöcke oder Hemiblöcke können die EKG-Zeichen eines Myokardinfarkts, einer Ischämie oder einer ventrikulären Hypertrophie nachahmen oder maskieren. Es kann schwierig sein, zwischen einer Abweichung der linken Achse, die durch einen linken vorderen Hemiblock verursacht wird, und einer Abweichung der linken Achse aufgrund anderer Ursachen zu unterscheiden. Der linke anteriore Hemiblock kann eine linksventrikuläre Hypertrophie in den Ableitungen I und AVL nachahmen, während Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie in den linken präkordialen Ableitungen verborgen werden.

Die Diagnose eines Myokardinfarkts ist im Rahmen eines Schenkelblocks schwierig. Der Linksschenkelblock ist besonders problematisch, einschließlich Hemiblöcken.

Ein linker vorderer Hemiblock kann eine anfängliche R-Zacke in den inferioren Ableitungen erzeugen, die einen inferioren Infarkt verbirgt. Ebenso kann ein linker vorderer Hemiblock einen vorderen Infarkt verbergen, indem er kleine R-Zacken in den vorderen präkordialen Ableitungen verursacht, wenn das Herz horizontal oder die Brustableitungen zu tief positioniert sind.

Andererseits kann ein linker vorderer Hemiblock eine kleine Q-Welle in den Ableitungen V2 und V3 aufweisen, was zur Annahme eines früheren vorderen Myokardinfarkts führt, oder kann Q-Wellen in den Ableitungen I und AVL erzeugen, die einen lateralen Infarkt nachahmen. Ein linksposteriorer Hemiblock kann die Anzeichen eines inferioren Myokardinfarkts verbergen. Dies ist besonders wichtig, da als Folge einer Unterwandischämie ein links-posteriorer Hemiblock auftreten kann.

D. Ergebnisse der körperlichen Untersuchung.

Wenn ein AV-Block vorliegt, sollte sich die körperliche Untersuchung darauf konzentrieren, die hämodynamische Bedeutung der Überleitungsstörung festzustellen. Eine Bewertung des mentalen Zustands und des Bewusstseinszustands des Patienten ist wichtig.

Der Blutdruck, die Herzfrequenz, die Atemfrequenz und das allgemeine Erscheinungsbild des Patienten helfen dabei, die Dringlichkeit der Behandlung des AV-Blocks zu bestimmen. Wenn der Patient fieberhaft ist, kann dies auf eine infektiöse Ätiologie der Reizleitungsstörung hindeuten.

Wenn der Patient jedoch eine nicht verwandte Infektion hat, muss diese vor der Implantation eines permanenten Herzschrittmachers behandelt werden. Körperliche Anzeichen einer kongestiven Herzinsuffizienz sollten untersucht werden, da ihr Vorhandensein den Beginn einer frühen Therapie veranlassen würde. Es sollte auf Mitral- oder Aorteninsuffizienzgeräusche geachtet werden, da eine Klappenerkrankung zu einem AV-Block führen kann. Eine Zielläsion, die aus einem Zeckenstich resultiert, deutet auf Lyme-Borreliose als Ursache des AV-Blocks hin.

E. Welche diagnostischen Tests sollten durchgeführt werden?

EKG (Interpretation)/Monitore/EPS

Das Oberflächen-EKG ist unser wichtigstes Instrument zur Diagnose von AV-Block und intraventrikulären Reizleitungsstörungen. AV-Block ersten Grades wird als P-R-Intervall >200 ms gesehen, und auf jede P-Welle folgt ein QRS-Komplex mit einem konstanten, verlängerten Intervall (Abbildung 2).

Figur 2.

Mobitz-II-AV-Block mit einem schmalen QRS-Komplex bei einem Patienten mit Borreliose.

Die Leitungsverzögerung liegt normalerweise innerhalb des AV-Knotens, kann aber überall im System liegen. Wenn ein AV-Block ersten Grades mit einem schmalen QRS-Komplex assoziiert ist, liegt die Verzögerung die meiste Zeit innerhalb des AV-Knotens. Wenn jedoch ein Schenkelblock vorliegt, ist ein intrakardiales Elektrogramm erforderlich, um die Stelle des Blocks zu lokalisieren.

Der Mobitz-I-Block zweiten Grades wird auch als Wenckebach-Block bezeichnet. Die klassischen Merkmale des Oberflächen-EKGs sind die fortschreitende Verlängerung des P-R-Intervalls, bis kein atrialer Impuls zu den Ventrikeln geleitet wird. Das P-R-Intervall unmittelbar nach dem Block kehrt zu seinem Grundlinienintervall zurück, das kürzer ist als das zuletzt durchgeführte P-R-Intervall.

Der Wenckebach-Block liegt fast immer innerhalb des AV-Knotens, wenn ein schmaler QRS-Komplex vorliegt (Abbildung 3). In der Einstellung eines Bündelverzweigungsblocks könnte der Mobitz-I-Block unterhalb des His-Bündels liegen, befindet sich aber immer noch wahrscheinlicher im AV-Knoten. Ein intrakardiales Elektrogramm wäre erforderlich, um das Ausmaß der Blockade genau zu lokalisieren.

Figur 3.

Kompletter Herzblock mit ventrikulären Escape-Schlägen.

Wenn sich der Wenckebach-Block im AV-Knoten befindet, wird eine fortschreitende Verlängerung des A-H-Intervalls beobachtet, bis auf eine atriale Auslenkung kein His-Bündel oder eine ventrikuläre Auslenkung folgt. Im Fall von Wenckebach folgt aufgrund eines Blocks unterhalb des His-Bündels einer fortschreitenden Verlängerung des H-V-Intervalls eine His-Bündel-Ablenkung ohne assoziierte ventrikuläre Depolarisation.

Ein AV-Block zweiten Grades oder Mobitz II wird im Oberflächen-EKG als konstante P-R-Intervalle gesehen, gefolgt von einem plötzlichen Ausfall der Weiterleitung der P-Welle zu den Ventrikeln. Die P-P-Intervalle bleiben konstant und die Pause, einschließlich der blockierten P-Welle, entspricht zwei P-P-Intervallen.

Der Mobitz-II-Block ist normalerweise mit einem Schenkelblock oder einem bifaszikulären Block verbunden. In den meisten Fällen liegt der Block innerhalb oder unterhalb des His-Bündels. Mobitz II ist selten mit einem schmalen QRS-Intervall zu sehen (Abbildung 4). Wenn vorhanden, ist der Block intra-hisianisch.

Figur 4.

Bifaszikularer Block mit rechtsbündeligem Astblock und linkem anteriorem faszikulärem Block.

Ein intrakardiales Elektrogramm kann helfen, die Blockade als infranodal zu bestätigen. Der blockierte Zyklus zeigt atriale und His-Bündel-Ablenkungen ohne ventrikuläre Depolarisation. Die geleiteten Schläge zeigen normalerweise eine Erkrankung des infranodalen Erregungsleitungssystems mit einem verlängerten H-V-Intervall oder einem geteilten His-Bündel-Potenzial.

Wenn ein fester 2:1 AV-Block auf einem Oberflächen-EKG zu sehen ist, kann er entweder einen Mobitz I- oder Mobitz II-Block darstellen. Liegt ein schmaler QRS-Komplex vor, besteht der Verdacht auf Mobitz I. Wenn ein breiter QRS-Komplex zu sehen ist, liegt der Block wahrscheinlich infranodal. Um eine definitive Diagnose zu stellen, wäre ein intrakardiales Elektrogramm im Bereich des His-Bündels erforderlich.

Hochgradiger oder fortgeschrittener AV-Block ist durch zwei oder mehr nichtübergeleitete aufeinanderfolgende P-Wellen im Oberflächen-EKG gekennzeichnet. Wenn die QRS-Komplexe der angrenzenden geleiteten Schläge schmal sind, befindet sich der Block normalerweise am AV-Knoten.

Wenn der Block auf diesem Niveau ist, kann Atropin den Block verbessern und eine 1:1-AV-Überleitung erzeugen. Wenn die benachbarten Schläge mit einem Schenkelblock durchgeführt werden und mit Atropin keine Besserung des fortgeschrittenen AV-Blocks zu sehen ist, deutet dies auf eine Blockade im His-Purkinje-System hin.

Wenn im Oberflächen-EKG ein AV-Block dritten Grades oder ein vollständiger AV-Block zu sehen ist, sind die P-Wellen vollständig von den QRS-Komplexen getrennt. Die atriale Frequenz ist schneller als die ventrikuläre Frequenz, und der atriale Impuls wird nie zu den Ventrikeln geleitet.

Bei einem vollständigen Herzblock sind verschiedene Blockierungsstufen möglich, und die Blockierungsstufe bestimmt die QRS-Morphologie zusammen mit der Rate des Escape-Rhythmus. Wenn sich der Block innerhalb des AV-Knotens befindet, ist der QRS-Komplex mit einer Escape-Rate von 40 bis 60 bpm schmal.

In den intrakardialen Aufzeichnungen geht das His-Bündel-Potential konsequent jedem ventrikulären Elektrogramm voraus. Die atrialen Elektrogramme sind vollständig von den H-V-Komplexen dissoziiert.

Eine Blockade im His-Purkinje-System führt zu einem breiten QRS-Komplex und einer ventrikulären Escape-Rate zwischen 20 und 40 Schlägen pro Minute (Abbildung 5). Das entsprechende intrakardiale Elektrogramm zeigt nach jedem atrialen Signal eine His-Bündel-Ablenkung, das ventrikuläre Elektrogramm ist jedoch vollständig davon getrennt.

Abbildung 5.

Kompletter Herzblock mit ventrikulären Escape-Schlägen.

Wenn Reizleitungsstörungen zeitweilig auftreten, kann eine längere Überwachung erforderlich sein, um den mit den Symptomen einhergehenden Rhythmus zu dokumentieren. Holter-Monitore oder Loop-Recorder können dann sinnvoll sein. Wenn Synkopenepisoden Monate auseinander liegen und Überleitungsstörungen als mögliche Ursache angesehen werden, kann ein implantierbarer Schleifenrekorder bei der Diagnose helfen.

Die Bestimmung der Stelle des AV-Blocks ist wichtig, da Prognose und Behandlung davon abhängen, ob der AV-Block auf der Ebene des AV-Knotens oder des His-Purkinje-Systems liegt. Wie oben beschrieben, ist das EKG ein wertvolles Werkzeug. Aber auch andere nichtinvasive Diagnosetechniken können hilfreich sein, wie Vagusmanöver, körperliche Bewegung oder die Gabe von Atropin.

Diese Methoden nutzen die Unterschiede in der autonomen Innervation des AV-Knotens gegenüber dem His-Purkinje-System. Der AV-Knoten wird sowohl vom sympathischen als auch vom parasympathischen Nervensystem gut innerviert, aber das His-Purkinje-System wird minimal vom autonomen Nervensystem beeinflusst.

Die Carotis-Sinus-Massage erhöht den Vagustonus, was die Blockade am AV-Knoten verschlechtert. Im Gegensatz dazu verbessert die Carotis-Sinus-Massage die Infranodalblockade aufgrund der Verlangsamung der atrialen Impulse, die durch den AV-Knoten geleitet werden.

Bewegung oder Atropin verbessern die AV-Knoten-Überleitung aufgrund der sympathischen Stimulation. Andererseits verschlechtern diese Manöver den infranodalen Block, indem sie die Rate der atrialen Impulse erhöhen, die durch den AV-Knoten geleitet werden.

1. Welche Laboruntersuchungen (falls vorhanden) sollten zur Feststellung der Diagnose angeordnet werden? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Laboruntersuchungen sollten darauf abzielen, mögliche reversible Ursachen des AV-Blocks aufzudecken. Eine Hyperkaliämie, die normalerweise mit akutem Nierenversagen einhergeht, sollte nicht übersehen werden.

Sobald der Kaliumspiegel korrigiert ist, sollte sich der AV-Block auflösen. Wenn der Patient ein Antiarrhythmikum einnimmt, während ein AV-Block festgestellt wird, kann ein Medikamentenspiegel ermittelt werden.

Labortests sind jedoch nicht für jedes Medikament verfügbar, und wenn es eine Option ist, kann es eine Verzögerung von Tagen geben, bevor die Ergebnisse bekannt sind. Ein Digoxin-Spiegel kann ermittelt werden und die Ergebnisse können noch am selben Tag vorliegen.

Es sollte beachtet werden, dass Digoxin auch dann einen AV-Block verursachen kann, wenn der Spiegel nicht im toxischen Bereich liegt. Die Verarbeitung von Flecainid- oder Amiodaron-Spiegeln kann über eine Woche dauern. Bei einem Patienten mit AV-Block, bei dem eine Lyme-Borreliose möglich ist, können Lyme-Titer bestimmt werden.

Vorläufige Ergebnisse werden in 3 bis 4 Tagen vorliegen. Bei Verdacht auf andere infektiöse Prozesse sollten entsprechende Kulturen sowie ein weißes Blutbild mit Differenzialblutbild entnommen werden.

Bei allen Patienten, bei denen eine temporäre oder permanente Stimulation in Betracht gezogen wird, sollten Gerinnungsstudien, bestehend aus Thrombozytenzahl, Protime und INR (international normalized ratio), ausgewertet werden. Zusätzlich sollten Hämoglobin und Hämatokrit erhoben werden, um das Vorliegen einer Anämie zu überprüfen. Signifikante Anomalien müssten korrigiert werden, bevor ein invasives Verfahren geplant wird.

2. Welche bildgebenden Untersuchungen (falls vorhanden) sollten zur Diagnosestellung angeordnet werden? Wie sind die Ergebnisse zu interpretieren?

Wenn sich ein Patient mit einem AV-Block vorstellt, kann eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs Aufschluss über mögliche Lungen- oder Herzprobleme geben. Pneumonie oder Lungenödem sind ebenso zu sehen wie Hinweise auf eine Vergrößerung der Herzkammer. Außerdem wird eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs empfohlen, bevor mit der Platzierung eines permanenten Schrittmachers fortgefahren wird.

Ein Herzecho ist bei Patienten mit AV-Block nützlich, um nach möglichen strukturellen Anomalien zu suchen und die Herzfunktion zu beurteilen. Es können Hinweise auf eine ischämische Herzerkrankung oder Herzklappenerkrankung gefunden werden.

Wenn eine Kardiomyopathie mit einer niedrigen Ejektionsfraktion vorliegt, benötigt ein Patient, der einen permanenten Herzschrittmacher benötigt, möglicherweise ein Gerät mit Defibrillationsfunktion. Bei einem Patienten mit einem angeborenen Herzfehler ist das Echo wichtig, um zu wissen, ob transvenöse Stimulationselektroden erfolgreich platziert werden können.

III. Verwaltung.

Stellen Sie fest, ob der Herzblock symptomatisch ist. Sobald die Diagnose der Art des Herzblocks gestellt ist, ist es wichtig zu beurteilen, wie symptomatisch der Patient ist.

Die Symptome sind wichtig, um festzustellen, ob eine permanente Stimulation erforderlich ist. Oft sind die Patienten in Ruhe asymptomatisch, zeigen aber bei Anstrengung deutliche Symptome. Das Risiko einer Synkope mit Trauma sollte abgeschätzt werden. Der Patient mit hämodynamischen Kompromissen benötigt eine sofortige dringende Therapie.

Stellen Sie fest, ob der Herzblock reversibel ist. Vor der Implantation eines permanenten Schrittmachers ist es wichtig, nach möglichen reversiblen Ursachen eines Herzblocks zu suchen. AV-Knotenblocker und Antiarrhythmika sollten nach Möglichkeit abgesetzt werden, um zu sehen, ob sich der Block bessert.

Elektrolyte und Nierenfunktion sollten bewertet werden. Bei akutem Nierenversagen mit Hyperkaliämie kann ein Herzblock auftreten. Sobald die Elektrolyte korrigiert sind und der Patient dialysiert ist, löst sich der Herzblock auf.

Der Verdacht auf Lyme-Borreliose sollte insbesondere bei jungen Menschen mit plötzlichem Auftreten eines kompletten Herzblocks, die in einem Endemiegebiet waren, vermutet werden. Bei diesen Patienten kann der Herzblock beeindruckend sein, löst sich jedoch immer innerhalb von einigen Tagen bis 2 Wochen auf.

Bei der Mehrzahl der Patienten, die eine Myokarditis aufgrund einer Lyme-Borreliose entwickeln, tritt ein AV-Block unterschiedlicher Stärke auf. Bei Verdacht auf Lyme-Borreliose sollte die Platzierung eines permanenten Herzschrittmachers verschoben werden, bis die Labordaten vorliegen, was mehrere Tage dauert.

A. Sofortige Verwaltung.

Sobald festgestellt wurde, dass der Patient einen symptomatischen AV-Block hat, der nicht reversibel ist, sollte die Stimulation so schnell wie möglich erfolgen. Wenn innerhalb eines angemessenen Zeitraums ein permanenter Herzschrittmacher gesetzt werden kann, ist dies ideal.

Wenn der Patient hämodynamisch zu instabil ist, um auf das permanente Implantat zu warten, sollte ein temporärer Schrittmacherdraht platziert werden. Manchmal ist eine medikamentöse Therapie erforderlich, wenn die temporäre Stimulation verzögert ist oder nicht durchgeführt werden kann.

Es gibt keine wirksame medikamentöse Langzeittherapie für einen symptomatischen AV-Block. Eine medikamentöse Therapie ist jedoch manchmal als kurzfristige Notfallmaßnahme sinnvoll, bis entweder eine vorübergehende oder dauerhafte Stimulation eingeleitet werden kann.

Atropin 1 mg i.v. kann einen symptomatischen AV-Block vorübergehend verbessern. Wenn jedoch ein breiter QRS-Escape-Rhythmus vorhanden ist, sollte ein infranodaler Block vermutet werden.

Atropin ist in dieser Einstellung entweder nicht wirksam oder verschlechtert die Blockade. Als Alternative zu Atropin kann eine Dopamin-Infusion verwendet werden. Adrenalin- oder Isoproterenol-Infusionen können auch verwendet werden, wenn kein Ischämierisiko besteht. Bei der Anwendung eines dieser Medikamente sollte eine externe Stimulation verfügbar sein, falls das Medikament den AV-Block verschlimmert oder unwirksam ist.

Bei Vorliegen eines symptomatischen AV-Blocks zweiten oder dritten Grades ist in der Regel die Platzierung eines temporären Schrittmacherdrahtes erforderlich, wenn ein infranodaler Block vorliegt.

Indikationen für temporäre Stimulation

Symptomatischer kompletter Herzblock (angeboren oder erworben)

Symptomatischer AV-Block zweiten Grades

Akuter Myokardinfarkt (unabhängig von Symptomen)

Wechselschenkelblock

Neuer Schenkelblock mit transientem komplettem Herzblock

Kompletter Herzblock mit langem Q-T und daraus resultierender ventrikulärer Tachykardie (VT)

Bei symptomatischer angeborener oder erworbener kompletter Herzblockade sollte so bald wie möglich eine permanente Stimulation eingeleitet werden. Einige Patienten mit einem neu erworbenen kompletten Herzblock haben ein langes Q-T-Intervall und eine daraus resultierende ventrikuläre Tachykardie. Eine vorübergehende Stimulation mit einer Frequenz von über 85 Schlägen pro Minute ist dann erforderlich, um das Q-T-Intervall zu verkürzen und eine ventrikuläre Tachykardie zu verhindern.

Eine vorübergehende Stimulation sollte auch bei Patienten mit symptomatischem Herzblock, der voraussichtlich vorübergehend ist, wie bei Arzneimitteltoxizität, Elektrolytanomalien oder Lyme-Borreliose, angewendet werden.

Im Rahmen eines akuten MI kann ein AV-Block auftreten. Patienten mit komplettem Herzblock, alternierendem Schenkelblock oder neuem Schenkelblock mit vorübergehendem komplettem Herzblock sollten vorübergehend stimuliert werden, auch wenn sie asymptomatisch sind.

Ein Herzblock, der mit einem MI inferiorer Wand verbunden ist, ist normalerweise proximal zum His-Bündel und vorübergehend, während ein AV-Block sekundär zu einem MI der vorderen Wand distal zum His-Bündel liegt und oft persistiert. Wenn sich der Patient mit einem akuten MI vorstellt, wird er oft ins Herzkatheterlabor gebracht. Wenn im Labor ein Herzblock festgestellt wird, kann zu diesem Zeitpunkt ein temporärer Schrittmacherdraht gelegt werden.

Ein Herzblock kann vorübergehend oder dauerhaft nach einer Klappenoperation, insbesondere nach einem Aortenklappenersatz, beobachtet werden. Wenn bei dem Patienten postoperativ das Risiko einer Herzblockade besteht, platziert der Chirurg im Allgemeinen temporäre epikardiale Schrittmacherdrähte.

Risiken einer temporären Stimulation

Bei Patienten mit asymptomatischem komplettem Herzblock, mit Ausnahme von post-MI oder postoperativem komplettem Herzblock, können die Risiken eines provisorischen Drahtes den Nutzen überwiegen. Die hämodynamische Bedeutung des kompletten Herzblocks sollte vollständig beurteilt werden.

Nicht nur der Blutdruck ist ein Problem, sondern auch, ob der Patient Anzeichen eines veränderten mentalen Zustands, Hypoxie, kongestiver Herzinsuffizienz, Ischämie oder schlechter Nierendurchblutung zeigt. Wenn keines dieser Anzeichen vorhanden ist, kann der Patient in der Regel über Nacht ventrikuläre Frequenzen bis in die 30s tolerieren, bis der permanente Schrittmacher am nächsten Tag platziert werden kann.

Eine externe transkutane Stimulation kann als Backup für eine temporäre Stimulation verwendet werden, wenn sich der Zustand des Patienten plötzlich verschlechtert. Obwohl die externe Stimulation bei einem nicht sedierten Patienten unangenehm sein kann, kann sie kurzzeitig verwendet werden, bis ein transvenöser Stimulationsdraht gelegt wird. Der sicherste Ansatz besteht darin, das externe Stimulationssystem kurz am Patienten zu testen, um die Erfassung zu bestätigen, bevor eine Stimulation erforderlich ist.

Mit einem temporären Schrittmacherdraht sind Risiken verbunden. Eine Dislokation ist die häufigste Komplikation, da es sich nicht um aktive Fixationselektroden handelt. Dies kann zu einem Verlust der Aufnahme und einer möglichen Asystolie führen. In unserer Einrichtung platzieren wir jedoch manchmal eine aktive Fixierungselektrode unter Durchleuchtung und verwenden sie als temporäre Elektrode.

Die Perforation der Elektrode durch die dünne rechte Herzkammerwand ist eine weitere mögliche Komplikation. Das Risiko steigt bei steiferen Elektroden und sinkt bei Elektroden mit Ballonspitze. Eine Perforation kann aufgrund eines Stimulationsverlusts, einer Zwerchfellstimulation oder eines Rechtsschenkelblock-Stimulationsmusters vermutet werden. Eine Perikardtamponade ist die schwerwiegendste Folge einer Perforation und erfordert eine aufkommende Perikardiozentese.

Wenn als Zugang die Vena subclavia oder jugularis verwendet wird, kann ein Pneumothorax auftreten, der die Anlage einer Thoraxdrainage erfordern würde. Ein versehentlicher Zugang in die benachbarte Arterie beim Versuch, einen venösen Zugang zu erhalten, kann zu Blutungskomplikationen führen, insbesondere wenn der Patient Antikoagulanzien erhält.

Bakteriämie ist ein weiteres potenzielles Risiko und kann zu einer Verzögerung der Platzierung eines permanenten Schrittmachersystems führen. Auch wenn ein provisorischer Draht notdürftig platziert wird, müssen alle Anstrengungen unternommen werden, um die Sterilität aufrechtzuerhalten. Das Infektionsrisiko ist erheblich, wenn der Draht länger als eine Woche an Ort und Stelle bleibt. Bei femoralem Zugang sollte der Draht nicht länger als 2 bis 3 Tage liegen.

Wenn festgestellt wird, dass eine temporäre Stimulationselektrode erforderlich ist, ist es wichtig, nicht die Zugangsstelle zu verwenden, die für permanente Stimulationselektroden bevorzugt würde. Bei einem Rechtshänder werden die permanenten Elektroden normalerweise über die linke Schlüsselbein- oder Achselvene gelegt.

Die rechte Vena jugularis interna bietet den direktesten Zugang zur Platzierung der temporären Stimulationselektrode. Es ist am besten, die Vena subclavia zu vermeiden, wenn unsicher ist, welche Seite für die permanente Stimulation verwendet wird, oder wenn in der Vergangenheit ein subclavia-Verschluss vorlag.

Der Zugang zur Femoralvene erfordert im Allgemeinen eine Durchleuchtung zur Platzierung der Elektroden. Dieser Zugang kann verwendet werden, wenn die temporäre Elektrode zum Zeitpunkt der Herzkatheteruntersuchung platziert wird. Der Patient muss ruhiggestellt werden, während eine Femurelektrode angebracht ist.

Im Allgemeinen ist eine permanente Stimulation bei AV-Block angezeigt, wenn Symptome vorhanden sind. Bei einigen Krankheitszuständen wird bei asymptomatischen Patienten eine prophylaktische Stimulation empfohlen, da das Risiko einer Progression bis zum vollständigen Herzblock hoch ist. Dazu gehören Patienten nach einem Myokardinfarkt, solche mit angeborenen Herzfehlern oder mit bestimmten neuromuskulären Erkrankungen.

Indikation zur Stimulation im AV-Block

Klasse I (Allgemeine Vereinbarung mit Pacing-Bedarf)

Symptomatischer kompletter Herzblock (CHB)

Asystolie >3 Sekunden oder Escape-Rhythmus <40 BPM bei wachem, asymptomatischem Patienten mit CHB

Symptomatischer AV-Block zweiten Grades (unabhängig vom Ort des Blocks)

CHB mit neuromuskulärer Erkrankung (mit oder ohne Symptome)

Wechselschenkelblock

Bifaszikularer Block mit intermittierendem CHB

Bifaszikularer oder trifaszikularer Block mit Mobitz II AV-Block

Persistierender AV-Block zweiten Grades mit bilateralem Schenkelblock oder CHB, der infranodal ist, nach akutem MI

Vorübergehender fortgeschrittener infranodaler AV-Block mit Schenkelblock

Angeborene CHB mit breitem QRS und komplexer ventrikulärer Ektopie oder ventrikulärer Dysfunktion

Fortgeschrittener AV-Block mit Symptomen, ventrikulärer Dysfunktion oder niedrigem Herzzeitvolumen bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern

Geräte- und Verstärkermodusauswahl für AV-Block

Für Patienten mit überwiegend Sinusrhythmus wird eine Zweikammerstimulation (DDD) empfohlen. Die ventrikuläre Einkammerstimulation (VVI) wird bei Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern verwendet. Ein Einkanal-Zweikammer-VDD-Gerät ist eine Option für einen jungen Patienten mit angeborenem AV-Block, der eine normale Sinusknotenfunktion hat. Bei Patienten mit chronotroper Inkompetenz sollte auch die frequenzadaptive Funktion aktiviert sein.

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung als Leitfaden für das Management.

Sobald die Stimulation eingeleitet wurde, sollten die Symptome eines AV-Blocks schnell verschwinden. Siehe Abschnitt II. A. für hämodynamisch wichtige Anzeichen eines AV-Blocks und Abschnitt II. D. für körperliche Untersuchungsbefunde. Siehe Abschnitt III. E. für mögliche Komplikationen der Therapie.

C. Labortests zur Überwachung der Reaktion auf das Management und deren Anpassungen.

Unmittelbar nach der Schrittmacherplatzierung sollte ein EKG mit und ohne Magnetapplikation durchgeführt werden. Dies dokumentiert die ordnungsgemäße Wahrnehmung und Erfassung der Stimulationselektroden. Es sollte auch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs angefertigt werden, um die richtige Position der Elektroden und des Generators zu dokumentieren. Auch ein Pneumothorax oder eine Elektrodenperforation durch das Myokard sind zu erkennen.

D. Langfristiges Management.

Patienten mit permanenten Herzschrittmachern benötigen eine routinemäßige Nachsorge ihres Geräts (siehe Zeitplan unten). Die meisten Implantationszentren behandeln Patienten 2 Wochen nach der Implantation in der Geräteklinik. Dies ermöglicht die Beurteilung der Wunde auf richtige Heilung, Anzeichen einer Infektion oder Hämatom. Die Funktion der Elektroden wird auch im Hinblick auf eine mögliche Dislokation oder einen akuten Anstieg der Stimulationsreizschwelle bewertet.

Bei diesem Besuch kann dem Patienten eine transtelefonische Überwachungseinheit zur Verfügung gestellt oder eine Fernüberwachung vereinbart werden. Beim Besuch nach 3 Monaten nach der Operation sollte die Stimulationsreizschwelle auf chronischem Niveau liegen. Oft kann der Ausgang zu diesem Zeitpunkt auf eine niedrigere Spannung umprogrammiert werden, um die Batterielebensdauer zu verlängern.

Die Patienten werden dann regelmäßig zu Hause, transtelefonisch oder per Fernübertragung überwacht und nur ein- bis zweimal im Jahr in der Geräteklinik untersucht. Die transtelefonische Überwachung gibt nur begrenzte Informationen über die Funktion der Elektroden und wird hauptsächlich verwendet, um das Ende der Batterielebensdauer anhand der Magnetfrequenz zu erkennen.

Fernüberwachungseinheiten können so viele Informationen liefern wie ein Verhör bei einem Klinikbesuch. Sowohl die Fern- als auch die transtelefonische Überwachung können auch verwendet werden, um den Rhythmus von Patienten zu überprüfen, die eine plötzliche Änderung der Symptome feststellen.

Die Häufigkeit der Überwachung erhöht sich, wenn die Batterielebensdauer die letzten 18 Monate erreicht. Der Schrittmacher muss möglicherweise auch häufiger überwacht werden, wenn der Generator oder eine der Elektroden vom Hersteller oder der FDA empfohlen wird und früher als erwartet ausfallen könnte.


Nachsorge bei Herzblock

Kinder mit komplettem Herzblock benötigen lebenslange Betreuung durch einen Kardiologen. Diejenigen mit den weniger schweren Formen des Herzblocks sollten auch weiterhin regelmäßig einen Kardiologen aufsuchen.

Kinder mit Herzschrittmachern müssen ein- bis zweimal im Jahr einen Elektrophysiologen, einen auf Probleme mit dem elektrischen System des Herzens spezialisierten Arzt, aufsuchen und ihren Herzschrittmacher routinemäßig per Telefon testen. Kinder mit Herzschrittmachern können ein körperlich aktives und gesundes Leben führen. Einige Sportarten und Aktivitäten sind jedoch möglicherweise nicht erlaubt.

Als Gruppe haben Kinder mit komplexen angeborenen Herzfehlern, die als Säuglinge am offenen Herzen operiert wurden, ein höheres Risiko für neurologische Entwicklungsprobleme als Kinder ohne angeborene Herzfehler. Das Cardiac Center bei CHOP hat das Cardiac Kids Developmental Follow-up Program ins Leben gerufen, um Kinder mit komplexen angeborenen Herzfehlern, bei denen ein Risiko für neurologische Entwicklungsprobleme besteht, zu untersuchen, zu untersuchen und klinisch zu betreuen.

Darüber hinaus begleiten unsere Kinderkardiologen Patienten bis ins junge Erwachsenenalter. Wir helfen beim Übergang zu einem erwachsenen Kardiologen. Das Philadelphia Adult Congenital Heart Center, ein gemeinsames Programm des Children's Hospital of Philadelphia und der University of Pennsylvania, erfüllt die einzigartigen Bedürfnisse von Erwachsenen, die mit Herzfehlern geboren wurden.


Kompletter AV-Block:
Atrioventrikuläre Dissoziation, P-Wellen (rote Pfeile) werden nicht von QRS-Komplexen gefolgt

  • PP- und R-R-Intervalle sind regelmäßig.
  • P-Wellen haben keine konstante Beziehung zu QRS-Komplexen.
  • Die atriale Frequenz ist höher als die ventrikuläre Frequenz.
  • Variable PR-Intervalle.
  • Morphologie und Frequenz des ventrikulären Rhythmus hängen von der Herkunft des Escape-Schrittmachers ab.

Entfliehen Sie dem Rhythmus im kompletten AV-Block

Fluchtrhythmus, QRS-Morphologie:

Der Escape-Schrittmacher stammt normalerweise von einer Stelle direkt distal des Blocks.

Befindet sich der AV-Block innerhalb des AV-Übergangs, weist der Escape-Rhythmus schmale QRS-Komplexe auf, es sei denn, es liegt ein Schenkelblock gleichzeitig vor.

Liegt der Block unterhalb der Bifurkation des His-Bündels, sind die QRS-Komplexe breit.

Daher weisen schmale QRS-Komplexe beim Vorliegen eines kompletten AV-Blocks auf eine AV-Knotenstelle des Blocks hin, breite QRS-Komplexe können jedoch das Ergebnis eines bilateralen Schenkelblocks oder eines AV-Kreuzungsblocks mit einem Schenkelblock sein 1 .

Fluchtrhythmus, Herzfrequenz:

Die Herzfrequenz (ventrikuläre Frequenz), die mit einem AV-Block dritten Grades verbunden ist, hängt normalerweise von der Herkunft des Escape-Schrittmachers ab.

Kompletter AV-Block:
Atrioventrikuläre Dissoziation. Entfliehen Sie dem Rhythmus mit schmalen QRS-Komplexen und einer Geschwindigkeit von 29 Schlägen pro Minute.

Die Frequenz des AV-junktionalen Escape-Rhythmus beträgt normalerweise 40 bis 60 Schläge pro Minute. Die Frequenz des ventrikulären Schrittmachers beträgt normalerweise weniger als 40 Schläge pro Minute 1 .


Gesundheitsdienstleister werden versuchen, die Ursache Ihres Herzblocks zu finden. Ein EKG wird verwendet, um Ihren Herzblock zu diagnostizieren. Ein EKG wird verwendet, um die elektrische Aktivität in Ihrem Herzen zu überprüfen. Möglicherweise müssen Sie einige Tage lang einen EKG-Monitor tragen, während Sie Ihren täglichen Aktivitäten nachgehen. Dieser Monitor wird auch Holter-Monitor genannt. Möglicherweise benötigen Sie Folgendes, um die Ursache Ihres Herzblocks zu finden:

  • Bluttests kann durchgeführt werden, um nach einer Infektion zu suchen, Ihren Elektrolytspiegel zu messen oder nach anderen Ursachen für einen Herzblock zu suchen.
  • Eine Röntgenaufnahme der Brust zeigt die Größe Ihres Herzens an und prüft, ob sich Flüssigkeit in Ihren Lungen befindet.
  • Ein Stresstest hilft Gesundheitsdienstleistern, die Veränderungen in Ihrem Herzen zu erkennen, während es unter Stress steht. Gesundheitsdienstleister können Ihr Herz durch Sport oder Medikamente belasten.

Herzblock zweiten Grades

In diesem Zustand erreichen einige Signale von den Vorhöfen die Ventrikel nicht. Dies verursacht "dropped beats". Auf einem Elektrokardiogramm folgt der P-Welle nicht die QRS-Welle, da die Ventrikel nicht aktiviert wurden. Es gibt zwei Arten:

  • Typ I Herzblock zweiten Grades oder Molitz Typ I oder Wenckebach-AV-Block. Elektrische Impulse werden mit jedem Herzschlag mehr und mehr verzögert, bis ein Schlag übersprungen wird. Dieser Zustand ist nicht zu ernst, verursacht aber manchmal Schwindel und/oder andere Symptome.
  • Typ II Herzblock zweiten Grades oder Molitz Typ II. Dies ist seltener als Typ I, aber im Allgemeinen schwerwiegender. Da elektrische Impulse die Ventrikel nicht erreichen können, kann es zu einem ungewöhnlich langsamen Herzschlag kommen. In manchen Fällen wird ein Herzschrittmacher benötigt.

Mutationen im SCN5A und TRPM4 Gene verursachen die meisten Fälle von progressiven familiären Herzblocktypen IA bzw. IB. Die von diesen Genen produzierten Proteine ​​sind Kanäle, die positiv geladene Atome (Kationen) in und aus Zellen ermöglichen. Beide Kanäle sind in Herzzellen (Herzzellen) reichlich vorhanden und spielen eine Schlüsselrolle bei der Fähigkeit dieser Zellen, elektrische Signale zu erzeugen und zu übertragen. Diese Kanäle spielen eine wichtige Rolle bei der Signalisierung des Beginns jedes Herzschlags, der Koordination der Kontraktionen der Vorhöfe und Ventrikel und der Aufrechterhaltung eines normalen Herzrhythmus .

Die SCN5A und TRPM4 Genmutationen, die einen progressiven familiären Herzblock verursachen, verändern die normale Funktion der Kanäle. Als Ergebnis dieser Kanalveränderungen haben Herzzellen Schwierigkeiten, die elektrischen Signale zu erzeugen und zu übertragen, die notwendig sind, um normale Herzschläge zu koordinieren, was zu einem Herzblock führt. Der Tod dieser beeinträchtigten Herzzellen im Laufe der Zeit kann zu einer Fibrose führen, die den Herzblock verschlimmert.

Mutationen in anderen Genen, von denen einige unbekannt sind, sind für die verbleibenden Fälle von progressivem familiärem Herzblock verantwortlich.

Erfahren Sie mehr über die Gene, die mit dem progressiven familiären Herzblock verbunden sind

Zusätzliche Informationen von NCBI-Gen:


Schau das Video: How to Interpret AV Heart Blocks Ekg Heart Rhythms. 1st degree, 2nd degree, 3rd degree difference (Kann 2022).